病历书写__培训课件.ppt

* 时间、内容要求 * 格式要求 * * 概念：是医师在医疗活动中下达的医学指令。 * 医师不得下达口头医嘱。因抢救危重患者需要下达口医嘱的护士应当重复一便，抢救结束后据实补记。 * 会看体温单，有护士填写 电子病历 电子病历 电子病历和机打病历问题： 真正的电子病历和电子签名还很遥远 机打病历不能降低要求 绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写） 绝不允许拷贝病历 打印错误的处理问题 关于农合病历评审有关的注意事项： 1.用药一定与疾病诊断一致，不能使用与疾病无关的药物； 2.特别注意抗生素使用要有指针（体温、血常规、胸片、B超等）； 3.联合使用抗生素是审查的重点； 4.新药、贵药一定注意指针； 5.抗生素使用疗程要与所诊断疾病相符； 6.活血化瘀要有严格适应症； 7.病历不能弄虚作假（如曾有一个医院的病历全是急性支气管炎） 8.住院天数与疾病相符； 9.计费与医生下的医嘱严格一致； 10.不能变相收费（如：心电监护计费后，再次收取动态血压的费用；雾化吸入按超声雾化计费；如膀胱冲洗按膀胱灌注收费），一定要按2003年宜宾市制定的收费项目及标准收费）。 11.不能乱收材料费（如棉签、碘伏、胶布等）； 关于农合病历评审有关的注意事项： 12.合理检查：如不能每一个病人均查乙肝等； 13.同一病人多次住院要注意； 14.疾病诊断依据要充分，不能随意诊断； 15.特殊病人要特别注意：如五保户、低保、残疾军人； 16.住院天数要准确。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 诊 断 1、格式 初步诊断写在右下，修正诊断写在左边 初步诊断（或入院诊断） 1、 2、 签名 修正诊断 1 、 签名 日期 2、内容 主要诊断 病因诊断：致病因子及其所引起的疾病名称 病理解剖诊断：病变部位，范围，性质及组织结构改变 功能诊断：疾病引起的功能改变（病生诊断） 并发症 次要诊断 伴发病（同存病） 诊 断 举例 风湿性心脏病---------------------------------病因诊断 二尖瓣狭窄并关闭不全---------------------病理诊断 心功能不全Ⅵ级------------------------------功能诊断 心房颤动---------------------------------------并发症 胃溃疡------------------------------------------伴发病 诊 断 常见错误 诊断书写顺序不对 修正诊断要一周内修正或尽可能及时修正 诊断不能用症状和体征代替诊断，也不能用英文缩写， 可用英文全称。 诊 断 常见诊断失误 病史资料不完整、不准确 观察不细致或检查结果误差较大 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 表现不典型，诊断条件不具备 诊 断 签名signature 病历书写者签名，不得打印，不得代签名 必须有资质医师签字 实习医师书写的病历应让上级医师修改后签名 上级医师签名∕实习医师签名 常见错误 签名不清晰，无法辨认 病程记录 一般病程记录 一般病程记录 是指病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的连续性的全面记录。 2010新规定日常查房记录要求： 病危患者≥1次／日，记录到分钟 病重患者≥1次／2日 病情稳定者1次／3日 病人自觉症状、情绪、心理、睡眠、饮食、大小便情况、病情变化（症状、体征改变、新发现症状和体征） 特殊检查结果及分析、记录诊断操作经过、操作名称、时间、步骤、结果、患者情况、是否顺利、有无不良反应、术后注意