广东省病历书写规范修改1__培训课件.ppt

04 原因分析 01 法律观念淡簿,思想不重视,自我保护意识不强； 02 基础较差,经验不足； 03 少数医护人员工作责任心不强 * * （四）出院（死亡）记录 * 1、出院记录（小结） 01 由经治医师在患者出院后24小时内完成。 02 一式两份，另一份交病人自己保存。 03 需有主治医师或以上人员审核签名。 04 内容包括： 入院日期、出院日期 入院情况 入院诊断 诊治经过 出院诊断 出院情况 出院医嘱 主治医师/经治医师签名 * 2、死 亡 记 录 01 由经治医师在患者死亡后24小时之内完成 02 需有主治医师或以上人员审核签名。 03 内容包括 入院日期、死亡时间（应精确到分钟） 入院时情况、入院诊断 诊疗经过（重点记录病情演变、临终抢救经过） 死亡原因(导致死亡的主要疾病或主要并发症) 死亡诊断 家属是否同意遗体解剖 上级医师审核签名/经治医师签名 * 病 历 书 写 时 限 要 求 * 即时完成： 术后首次病程记录； 麻醉记录； 有麻醉并发症的术后随访记录； 交班记录； 转科（转出）记录 手术护理记录 及时完成： 门急诊病历 保护性医疗近亲属签署同意书 或关系人签署同意书 * 具体到分钟： 急诊病历 挽救记录 死亡记录 医嘱 危重患者的护理记录 6小时内：抢救记录； 8小时内：首次病程记录； * 24小时内： 住院志（入院记录）； 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 手术记录； 病例讨论记录； 接班记录； 出院记录； 死亡记录； * 48小时：主治医师首次查房记录 一周内：死亡病例讨论记录； 一个月内：阶段小结 术前： 术前小结 术前讨论记录 * 医 嘱 01 医嘱：医师在医疗活动中下达的医学指令。 02 医嘱内容及其始、停止时间应当由医师书写。 03 医嘱不得涂改。需取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签字。 * （五） 医 嘱 单 * 医嘱内容及起始、停止时间由医师书写。执行时间由护士书写并签名。 每项医嘱应当只包含一个内容，注明时间，具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。 * 长期医嘱内容的顺序为： 护理常规 护理级别 病危或病重 隔离种类 饮食种类 体位 各种检查和治疗 药物名称、剂量和用法。 * 书 写 要 求 01 应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐。一行不够另起一行时前面应空一格。若只余下剂量和时间，则右对齐。 02 同一时间内数条医嘱，首尾签名，中间以直线相连。 03 长期医嘱：24小时以上，注明停止时间后失效。 04 临时医嘱：24小时以内，执行一次。 06 长期医嘱超过三张时应重整，重整医嘱时抄录的有效医嘱沿用起始日期和时间，重整医师签名。 05 手术、分娩、转科或重整医嘱时，要在以前最后一项医嘱下面划一红线，表示以前医嘱作废。在线下用同色墨水居中书写“手术后医嘱”、“重整医嘱”等。日期时间栏写明当天日期时间。 * 其 他 01 住院病人请假统一用印制的“住院病人请假申请单”，并按要求签字，请假单归入病历。 02 病历完成及归档时间： 24小时内完成病历交科室质控医师； 48小时内完成质控交科主任签字； 72小时内完成护理质控，由病案室回收归档。 * 其 他 01 病历复印规定： 归档病历：患者或其亲属带齐身份证件到病案室办理手续后，由病案科为其复印所需内容。 在院病历：由护士或科室文员持病历带领患者一同到病案科办理手续后，由病案科为其复印所需内容。病区不允许私自复印病历给病人。 02 保险机构、公安、司法机关需要复印病历者，必须先到医务科办理相关手续。 * 病 历 质 量 控 制 * 病案质量控制目的 病案质量控制的目的是提高病案的医疗护理服务质量、以及在医疗保险和法律证据的质量。质量控制是通过对比标准，找出差距、弥补缺陷、防范医疗纠纷和医疗事故的产生。 * 病历书写常见缺陷 医师签名不全或签名无法辨认或不签名 病历中错别字 病历中复制粘贴无修改 医学术语不规范 药物剂量书写错误 病历中有涂改、刀刮、胶粘、涂黑 辅助检查粘贴单楣栏缺没按内容填写（姓名、性别、住院号等）。 病案首页填写潦草、手术名称与手术记录不符、健康卡号及付费方式错误、缺身份证号、现住址不正确、婚姻选项不真实等。 * 病案首页常见缺陷(1) 01 基本项目空白或填写不全或填错或涂改 02 出院诊断名称填写不全或主次错位 03 抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写 04 损伤和中毒的外部原因错填和未填 05 药物过敏空白或填写有错误 * 病案首页常见缺陷(2) 01 出院诊断不确切 02 医院感染错填或未填 03 入院情况填写错误或遗漏 04 诊断符合情况未按实际情况填写 05