Brugada波的向量图诊断及产生机制的重新认识讲解.ppt

随着近十多年来国内对Brugada综合征的深入报道，大家对Brugada波的诊断与产生机制有了更进一步的认识。本文在探讨Brugada波的向量图特征的同时，试图从不同层面胸导联心电图与向量图特征的角度对Brugada波的产生机制做出自己的解释。 此外，出现在胸部不同层面V1～V3导联右束支样终末R`波的形态、方向、幅值及ST段抬高的形态、幅度均有较大的差别。其中V1～V3导联的右束支样R`波电压基本上以上1肋间层面（第三肋间）最高，上2肋间层面次之，常规导联最低，下1肋间往往没有右束支样R`波。右束支样R`波电压一般为0.3～1.2 mV，平均电压在0.5 mV左右。各层面均以V2导联的电压最高，可达到1.2 mV，V1、V3导联最高电压分别可达到0.7 mV和0.8 mV，两侧离V2导联越远，其右束支样R`波电压越低。 我的研究资料显示约有83.3%右束支样R`波的顶点均在J点之前，其中典型Brugada波的终末R`波降支J点后的部分被称为下斜型ST段或J向量。偶见右束支样R`波降支超越正常ST段范围，终止于T波顶峰稍前或稍后，与T波构成穹窿样单向曲线样（见后面图1、图2），但其它导联的T波与常规心电图没有差别，依然符合升支缓慢、降支陡峭的特征。 这幅图右束支样终末R`波的最大特征是V2、V3导联右束支样终末R`波与T波构成单向曲线样，呈穹窿型，而且穹窿样的右束支样终末R`波的终点超过T波顶点稍后（见图方框内与V5导联对比），但肢导联与V4～V6导联的T波也无明显异常。经治疗，患者病情好转，心率减慢（平均约70次/分）后多次复查无Brugada波（下），仅上1、2肋间V1～V3导联有时限≤0.04 s窄的终末r`(R`)波，符合CP的ECG特征。 本患者与一般患者不同的是心动过速时出现典型的Brugada波，心率相对减慢时V1～V2和/或V3出现较窄的CP样终末r`波，不符合Brugada波呈慢频率依赖性的特征 。 图3 是男性36岁某化工厂工人的典型Brugada波心电图，患者既往身体健康，无昏厥史或心律失常病史。常规体检心电图符合Brugada波，前后多次记录到类似心电图改变，经追踪观察6年多，临床无异常发现。 本图由常规肢导联与胸部4个不同层面的36导联心电图组成。其显示胸部不同层面的P、QRS、T波群的形态，Brugada波的宽度，电压，ST段形态及T波方向都有所不同。 下1肋间仅V2导联有电压达到0.55 mV的右束支样终末的R`波，伴ST段凹面抬高0.35 mV，T波正向，V1、V3导联虽然ST段凹面抬高0.15-0.25mV，但无右束支样终末的 R` 波。常规心电图及上1、2肋间心电图的V1～V3导联有明显右束支样终末 R` 波，其中常规V1～V3导联右束支样终末 R` 波电压分别为0.5 mV、1.0 mV和0.4 mV，V1、V2导联T波低平似乎倒置，但在基线以上；V3导联ST段呈马鞍形抬高，T波正向。 按照目前的分型属于Ⅱ型Brugada波。 而上1肋间V1～V3及V3R导联均有右束支样终末 R` 波、上2肋间则V1～V4及V3R-V5R导联也有典型的右束支样的 R` 波，其V1～V3导联右束支样终末 R` 波电压达到为0.5～1.1 mV，以上1肋间电压最高。V3R至V5R的终末 R` 波电压较低，均≤0.2mv，这点与一般完全性右束支阻滞V3R至V5R終末R`波电压与V1差别不大的特征不同。这两个层面心电图呈下斜型抬高的ST段逐渐下降并过度到T波倒置（V1、V2导联），符合Ⅰ型Brugada波特征。 2、Brugada波的正交心电图特征 Brugada波的正交心电图最明显的特征是Z轴均有明显的终末R`波，终末R`顶点一般在J点之前，J点之后降支部分属于下斜型的ST段范围。不同层面正交心电图的Z轴终末R`波的电压与宽度不一样，T波方向也不一样。终末R`波J点后降支部分的时限长短不一，一般超越正常ST段20%以上（在正交心电图上对比），较长者占完整个ST段达到T波升支，甚至达到T波升支顶点附近(见图1、图2），以上2肋间层面Z轴终末R`波电压最高，与上1肋间心电图终末右束支样R`波电压最高相对应。 图4是图3患者3个层面的正交ECG的叠加图及另一例患者的正交心电图叠加图。2例叠加图的不同层面P波、QR