附件3-理事会单位资格评审申报表-适用科研.docVIP

小汽油机分会理事会单位 资格评审申报表 （适用科研院所、服务机构） 单 位： 现任分会职务： 拟申报理事会职务： 填表时间： 年 月 日 机构基本情况 表一 机 构 信 息 （科研及服务机构类） 申请单位名称 法人代表 组织机构代码 通讯地址 邮政编码 联 络 员 信 息 姓名 工作部门 联系电话 传真 电子邮件 简述服务范围 技 术 中 心 （如有） 技术中心名称 评定单位 级别 评定时间 授 权 专 利 数 量 国外专利 国内发明专利 国内实用新型专利 国内外观专利 承 担 课 题 情 况 国家级课题 省部级课题 标准制修订 获 奖 情 况 所获各种奖励及荣誉 申报单位自我评价 及履行理事会成员 义务承诺 在填写时需包括以下承诺内容： 我单位承诺所填信息真实有效，如经核实有误，愿承担换届筹备会因此而做出的决定。 签字（盖章） 年 月 日 机构“十二五”期间运营情况说明 1、机构基本状况描述（包括员工数量、固定资产情况、合同收入等） 2、对外提供服务情况 附件： 营业执照复印件； 组织机构代码证复印件； 法人证书复印件； 各种荣誉及奖励证书复印件； 其它。 4