压疮的预防与护理201684-护生.pptVIP

发生压疮怎么办？ 压疮的局部评估 压疮的部位，大小，分期 组织形态，气味， 渗出液量，潜行隧道， 有无存在感染。 周围皮肤情况， 病人一般情况及基础疾病 都需要做记录． 可疑的深部组织损伤 处理原则：防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用透明贴或减压贴保护 Ⅰ期压疮的敷料选用及处理 泡沫敷料 皮肤保护膜 透明贴 处理原则：解除局部受压????????? 改善局部血运??????? 去除危险因素??????? 避免压疮进展 Ⅱ期压疮的处理 处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染 1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。 2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内 液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷 料包扎。 Ⅲ-Ⅳ期压疮的处理 处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长? 1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液 冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。  Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用 硬痂：外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化） 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口：⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口） 红色期伤口：⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖 不可分期 处理原则：清除坏死的腐痂和坏死组织，以外科无菌换药法处理创面，促进创面愈合 小结 压疮的预防和护理 脊柱外科 罗运莲 2016.08.04 主要内容 压疮相关理论知识 压疮预防 压疮各期治疗 我们的目标 掌握压疮的分期及表现 建立主动预防的观念 掌握预防措施 了解压疮各期护理要点 什么是压疮?? 曾被称为褥疮、压力性坏死和缺血性溃疡 2007年美国国家压疮专家咨询组（NPUAP）将定义更新为：由于压力、剪切力和/或摩擦力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突处。很多相关因素与压疮发生发展有关，但其所起的作用有待进一步验证 1、仰 卧 位 枕部 肩胛部 肘部 骶尾部 足跟部 2、侧 卧 位 髋部 耳部 肩峰 肋部 膝关节的 内外侧 内外踝部 压疮原因 内在因素 年龄营养 皮肤情况 感知活动 体重体温 组织灌注 外在因素 垂直压力 剪切力 摩擦力 潮 湿 压疮分期 压疮分期-四期六分法 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期 Ⅱ期（Stage Ⅱ ）：炎性浸润期 Ⅲ期（Stage Ⅲ ）：浅度溃疡期 Ⅳ期（Stage Ⅳ ）：深度溃疡期（坏死溃疡期） 不可分期 Unstageable Ⅰ期压疮 皮肤完整但出现非苍白性发红（与周围皮肤界限清楚，压之不褪色）肿、热、痛或麻木 Ⅱ期压疮 表皮或部分真皮缺损表现为完整或开放/破溃的血清性水疱，或浅表开放的粉红色创面，周围组织无坏死 Ⅲ期压疮 全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼肌腱或肌肉未显露，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道 Ⅳ期压疮 全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道 可疑深部组织损伤期 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但出现紫色、褐紫色或者血性水疱。与周边组织相比，受损区域可先出现疼痛、变硬、糜烂、疏松、潮湿、皮温增高或降低等情况 不可分期压疮 缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和/或焦痂（棕黄、棕或黑色）所覆盖，伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定 压疮危害 压疮危害大 压疮治疗难 压疮愈后差 压疮费用高 目前国内观念——接近国际观念 观念转变：认同存在不可避免的压疮发生 已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部 护理不当确能发生压疮 病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所需费用是预防压疮的3~4倍 预防为何重要？ 预防为何重要？ 预防第一步： 压疮风险评估！ 研究表明，应用压疮危险因素评估量表是简便的最具预测能力的方法。 Braden评分表 项目 1分 2分 3分 4分 深昏迷 感知能力 完全受损 大部分受损 轻度受损 无受损 0分 潮湿 持续潮湿 常常潮湿 偶尔潮湿 干燥 2分 活动能力 卧床不起 坐轮椅 扶助行走 行走正常 1分 移动能力 完全受限 受限 轻度受限 不受限制 1分 营养 严重不良 不良 中等 良好 2分 摩擦力和