护理十三项核心制度..docVIP

护理文件管理制度 护理文件是病人在住院期间的病情变化、检查、诊断、治疗和护理过程的原始记录，是病人病历的重要组成部分，是护士与其他医务人员之间文字沟通的主要形式，为病人的诊断和治疗提供依据，为教学、科研提供信息，为护理质量监控提供资料，同时也是重要的法律依据。因此，必须加强管理。 护理文件体温单、医嘱单、（危重）护理记录单、单项监测单、手术护理记录单及各种专科护理记录单等，医疗机构应当做好病历的管理工作，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取等。 病区由护士长总负责，办公室护士具体管理，护士按照护理文件书写规范和要求具体执行。 护理管理人员在护理文件管理中具有培训、指导、检查、纠正、审核等责任，护士负责有客观、真实、准确、及时、合法地记录各种护理文书的责任。 病人住院期间的护理文件应定点放置，按顺序排列保存，不得随意拆散、外借或遗失。出院、转科或死亡后，按病历归档要求进行整理，及时上交病案室并做好交接记录。 护理部定期组织护理文件的质量检查、分析、评价和反馈，持续质量改进，提高护理文件书写水平。 护理查房制度 护理查房按形式和内容分为行政查房和业务查房。他是护理管理的重要手段，也是提高护理质量的重要方法，应建立定期和分层次的查房制度。具体要求如下： 【行政查房】 护理管理查房：由（分管）院长组织，护理部主任（副主任）、科护士长参加医院组织的各种临床科室查房，听取科室对护理工作的意见，提出护理工作要求。 护理质量查房（检查）：由护理部组织，科护士长及护士长参加，每月一次，逐科、逐项检查护理规章制度、专科护理、为重病人护理、病区管理、护理文书等情况，针对存在问题进行统一规范。 专题查房：由护理部组织，科护士长参加，针对护理管理中的疑难问题、新技术、新项目的审定等进行专题讨论、研究。 科护士长查房：各科护士长每日巡视科内各护理单元，了解科内护理工作信息，协调医、护工作关系，检查临床护理工作，指导急、危、重病人抢救，提供临床护理质量。 护士长查房：每日不少于3-5次，深入病房，听取病人意见，对新人、手术、特殊检查和危重病人的护理、各班工作质量、病区管理等进行检查、监促和落实。 护士长夜查房：每日1-2次，由夜班护士长随机查房，巡视病房，检查夜班护士工作情况、规章制度落实情况，解决护理问题，检查夜班护士工作情况、规章制度落实情况，解决护理问题，指导危重病人的抢救等。 随机查房：由护理部组织，科护士长参加。不定期检查节假日、夜班个单元值班护士工作情况，了解护理工作信息。 【业务查房】 采取定期查房制度，护理部、科护士长每季度组织查房一次，护士长每月组织查房一次。 个案查房：针对新入、危重、特殊检查、手术或存在疑难护理问题的病人，运用护理程序的方法进行个案讨论，评价、修订护理诊断和护理措施，并做好记录。 教学查房：针对典型疑难病例，或展开新技术、新疗法、新项目的病例，预先安排临床专家、带教老师或专人准备，全科护理人员参加，进行系统的理论。技能教学和讨论，达到学习、掌握相关理论和技能的目的。 护理会诊制度 护理会诊制度是为解决临床病人的疑难护理问题而设的一项护理制度。通过邀请有关专科或临床经验丰富的护理专家共同研究制定科学、有效的护理措施，解决护理问题，改善护理效果，提高护理质量。 凡遇重大手术、新开展手术、危重、疑难、抢救病人 护理中存在难点或焦点问题，应及时申请会诊。 申请会诊科室须填写会诊申请单送护理部，将会诊所需资料准备齐全。 护理部根据会诊科室要求，组织相关专家、临床骨干、专科护理人员（如伤口护理、PICC护理、糖尿病护理、ICU、CCU等）进行会诊，特殊问题可以邀请院外护理专家会诊。 会诊前，科室应向病人与家属做好解释工作，告知会诊的目的及程序，消除紧张情绪，取得配合。 会诊者应详细了解病情，分析讨论护理疑难问题，提供意见和建议，会诊科室详细记录会诊经过及小结。 病例讨论制度 凡遇重大手术、新开展手术、危重、疑难、抢救病人 护理中存在难点或焦点问题，要进行病例讨论。 讨论前管床护士，准备好病例、检查单等资料，详细记录讨论结果。 主持人要进行最后总结。 护士长要参加医疗病例讨论。 护理安全管理制度 定期开展护理安全教育和相关法律知识教育，提高护理人员的法律意识和自我保护意识，强化护理风险管理意识。 落实各项护理规章制度，保证各项护理操作规范化。 按照《病历书写规范》要求，客观、真实、准确、及时、完整书写各项护理记录。 依据护理质量评价标准，定期进行检查、分析、及时发现护理安全隐患，及时纠正处理。 提高护理人员职业素质、服务技能和沟通能力，建立良好的护患关系，及时化解护患矛盾与纠纷。 协调护理工作与相关科室、部门的接口工作，发现问题，共同分析，查找原因，及时改进反馈。 对重大护理过失行为，应及时处理、登记并逐级