第六章发热-陆大祥..docVIP

总字数：18,698 图：2 表：0 第六章 发热 第一节 概述 第二节 病因和发病机制 一、发热激活物 二、内生致热原 三、发热时的体温调节机制 第三节 代谢与功能的改变 一、物质代谢的改变 二、生理功能改变 三、防御功能改变 第四节 防治的病理生理学基础 第六章 发热 第一节 概述 人和哺乳类动物都具有相对稳定的体温，以适应正常生命活动的需要。而体温的相对稳定是在体温调节中枢的调控下实现的。 体温调节的高级中枢位于视前区下丘脑前部 （preoptic anterior hypothalamus, POAH），而延髓、脊髓等部位也对体温信息有一定程度的整合功能，被认为是体温调节的次级中枢所在。另外，大脑皮层也参与体温的行为性调节。至于体温中枢的调节方式，目前大多仍以“调定点（set point，SP）”学说来解释。 正常成人体温维持在37℃左右，一昼夜上下波动不超过1℃。个体间差异一般也在1℃左右的范围内。当一个人处在极端气温（严寒或酷热）中时，体温的变化也很少超过0.6℃。当由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高时，就称之为发热（fever）。 发热不是体温调节障碍，而是将体温调节到较高水平。体温升高也不都是发热，它可分为调节性体温升高和非调节性体温升高，前者即发热。发热时体温调节功能仍正常，只不过是由于调定点上移，体温调节在高水平上进行而已。非调节性体温升高时调定点并未发生移动，而是由于体温调节障碍（如体温调节中枢损伤），或散热障碍（皮肤鱼鳞病和环境高温所致的中暑等）及产热器官功能异常（甲状腺功能亢进）等，体温调节机构不能将体温控制在与调定点相适应的水平上，是被动性体温升高（非调节性体温升高）。故把这类体温升高称为过热（hyperthermia）。 除上述体温升高以外，某些生理情况也会出现体温升高，如剧烈运动、月经前期、心理性应激等，由于它们属于生理性反应，故称之为生理性体温升高（图6-1），但也有学者将其称之为非病理性发热。 发热不是独立的疾病，而是多种疾病的重要病理过程和临床表现，也是疾病发生的重要信号。在整个病程中，体温曲线变化往往反映病情变化，对判断病情、评价疗效和估计预后，均有重要参考价值。 月经前期 生理性体温升高 剧烈运动 应激 体温升高 发热（调节性体温升高，与SP相适应） 病理性体温升高 过热（被动性体温升高，超过SP水平） 图6—1 体温升高的分类（SP：调定点） 第二节 病因和发病机制 一、发热激活物 通常，发热是由发热激活物作用于机体，激活产内生致热原细胞产生和释放内生致热原（endogenous pyrogen, EP），再经一些后继环节引起体温升高。发热激活物又称EP诱导物，包括外致热原（exogenous pyrogen）和某些体内产物。 （一）外致热原 来自体外的致热物质称为外致热原。 1．细菌 （1）革兰氏阳性细菌：此类细菌感染是常见的发热的原因。主要有葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌，白喉杆菌和枯草杆菌等。这类细菌除了全菌体致热外，其代谢产物也是重要的致热物质，如葡萄球菌释放的可溶性外毒素、A族链球菌产生的致热外毒素以及白喉杆菌释放的白喉毒素等。此外，从革兰氏阳性细菌断裂的细胞壁碎片中还能找到致热性物质。如葡萄球菌和链球菌的细胞壁匀浆经一定方法提取，可获得一种肽聚糖(peptidoglycan)，具有致热性。用溶菌酶处理能使其失去致热性。近期的研究表明，肽聚糖能通过CD14依赖的信号途径激活单核细胞分泌致热性细胞因子。 （2）革兰氏阴性细菌：典型菌群有大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌、志贺氏菌等。这类菌群的致热性除全菌体和胞壁中所含的肽聚糖外，最突出的是其胞壁中所含的内毒素（endotoxin, ET）。ET的主要成分为脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)，具有高度水溶性，是效应很强的发热激活物，常掩蔽了全菌体被吞噬的致热效应。ET是所有革兰氏阴性细菌细胞壁的组成部分。它包含于细胞壁的最外层，附着于肽聚糖，可能有特异的脂蛋白分子穿插于LPS与肽聚糖之间。LPS分子包含3个基本亚单位：①O-多糖(或O-特异侧链)、②R-核心(或核心多糖)和③脂质部分。LPS的脂质部分可被酸性水解分离，A段是脂溶性部分，称为脂质A(lipid A)。 ET是最常见的外致热原，耐热性高（一般需干