经皮激光腰椎间盘减压术后再次外科治疗的探讨.docVIP

经皮激光腰椎间盘减压术后再次外科治疗的探讨 【关键词】 经皮激光椎间盘减压术 经皮激光椎间盘减压术（percutaneous laser disc decompression，PLDD）作为一项微创新技术近年来已逐渐在各地医院应用于临床。本院于2005年12月~2007年3月采用半导体激光治疗腰椎间盘突出症284例，整体疗效满意，但其中有11例行PLDD术后再次外科手术治疗，现对其发生原因、预防措施进行探讨。 1 材料与方法 1.1 一般资料 本组PLDD术后再次外科治疗患者11例，男7例，女4例；年龄28~61岁，平均38.6岁。均为原间隙PLDD术后再次出现腰痛伴下肢放射性疼痛，其中L4、5椎间盘4例，L5S1椎间盘7例。PLDD术后病程：≤3个月1例，≤6个月3例，≤1年5例，＞1年2例。 1.2 手术方法 本组11例患者均采用俯卧位，腰部后正中切口，椎板间开窗，术中见椎间盘均有不同程度向后突出，对神经根形成压迫，其中3例神经根与突出的椎间盘、后纵韧带之间形成了广泛纤维黏连，探察后将髓核摘除，必要时侧隐窝减压，使硬脊膜及神经根彻底减压。术后常规抗感染、止血、神经脱水治疗，引流24~48 h，1 d以后开始卧床直腿抬高锻炼以减少神经根黏连，卧床至少3 d，3 d以后可佩戴腰围下床活动。 2 结 果 本组11例患者经再次外科治疗后，临床症状消除，手术1个月后均恢复正常生活，按Nakai分级疗效优9例、良2例。 3 讨 论 3.1 PLDD术后再次外科手术的原因 3.1.1 本组11例患者中有3例年龄在50岁以上，再次回顾分析其PLDD术前CT或MRI，3例患者均提示髓核有不同程度脱水征。经皮激光椎间盘减压术的原理是利用激光的热效应，对椎间盘髓核进行汽化、凝固，以减少髓核组织的体积，从而有效降低椎间盘内的压力〔1〕，使突出的组织得以部分或全部还纳，解除突出椎间盘对神经的压迫。随着年龄的增长，椎间盘髓核组织含水量逐渐减少，激光对脱水的髓核组织效应降低，临床疗效随之下降。 3.1.2 1例病程≤3个月，患者术后1周即出现腰部酸胀、疼痛，经牵引、理疗等保守治疗后症状不缓解，逐渐加重，同时出现下肢放射性神经症状，于术后1个月行外科治疗，术中见椎间盘髓核组织明显水肿，咬出的椎体终板可见灼烧痕迹。向湘松等报道PLDD术后短期内症状反复的主要原因为反应性椎间盘炎〔2〕，半导体激光作用于髓核组织产生治疗作用的同时，也导致了髓核周围组织（比如椎体终板）不同程度的灼伤。椎体终板损伤后，椎间盘髓核组织的糖蛋白和β蛋白等隐蔽抗原释放入血，引发自身免疫性椎间盘炎，髓核组织肿胀逐渐加重，当无菌性炎症的作用大于半导体激光产生的治疗作用时，便出现腰、腿痛等神经根压迫症状。 3.1.3 本组患者中有3例再次外科治疗时，术中见椎间盘未穿破纤维环，但神经根与突出的椎间盘、后纵韧带之间形成了纤维黏连。回顾分析3例患者PLDD术前病程均在6个月以上，病程越长神经根与周围组织黏连的可能性越大。加之患者长期患病，多处就医，曾接受过多种治疗方法，比如推拿、按摩、小针刀等，进一步加重了神经根与周围组织的黏连。经PLDD治疗后，神经根的牵拉、刺激不能解除，外科手术成为最有效的手段。 3.1.4 本组患者中L5S1间隙7例，L4、5间隙4例，分析原因可能为L5S1间隙在穿刺过程中进针角度大，在激光汽化过程中光纤移动范围小，髓核汽化不充分，椎间盘减压效果不佳。陈凤伟等〔3〕对不同间隙椎间盘PLDD术后疗效进行对比统计发现，术后半年时的平均JOA改善率L4、5为62.6％，L5S1为45.7％。由此作者建议在L5S1椎间盘突出的治疗方法上，应慎重考虑。 3.1.5 椎间盘的发生与患者的职业及工作习惯有明显的关联。椎间盘患者多数为重体力劳动者或者坐姿劳动者，经PLDD术后患者症状明显改善，继续返回原工作岗位，原来致病因素未消除。在本组11例病人中，追问病史有6人在术后1周以内即重返工作，多组资料显示PLDD术后随着时间延长疗效逐渐稳定，术后休息期间应避免重体力劳动和过伸过屈运动及提重物等。同时本组患者中无L4、5、L5S1以外间隙再次外科治疗者，在腰椎中L4、5椎体活动度最大，L4、5、L5S1椎间盘突出发病率最高也是原因之一。 3.2 预防措施 3.2.1 重视PLDD适应证的选择，术前应认真分析患者CT及MRI等辅助检查资料，根据激光的工作原理，应该选择髓核组织脱水少，退变程度轻的病人进行手术。同时，患者的病程不应太长，发病2个月以内者为PLDD的最佳适应证。 3.2.2 提高手术操作技巧，减少穿刺的次数，同时穿刺点要准确，尽量经“安全三角区”〔4