胃肠道间质瘤诊断__培训课件.pptVIP

手术切除腹膜内转移的GIST Courtesy of Dr. C. Corless. 克隆 活检原则1).大多数原发性GIST能完整切除，不推荐手术前常规活检。2).需要联合多脏器切除者，可行术前活检。3).计划甲磺酸伊马替尼治疗之前，推荐活检。4).经皮穿刺可适用于肿瘤播散、复发患者的活检。5).初发疑似GIST，术前如需明确性质（如排除淋巴瘤），首选内镜超声穿刺活检。6).直肠和盆腔肿物如需术前活检，推荐经直肠前壁穿刺活检。不推荐术中常规进行冰冻活检。当怀疑肿瘤周围淋巴结转移时，宜术中冰冻活检。另外，术中肉眼不能排除其他恶性肿瘤时，也可以考虑冰冻活检 肿瘤病变局限和最大径线≥2cm 孤立性复发或转移病变 最大径线2cm的肿瘤，目前文献资料较少，尚未完全达成共识。 下列原则可作参考 评估手术创伤程度，如创伤不大，对相关脏器功能影响小，可考虑手术切除。位于食管、十二指肠、空肠近端和直肠的GIST，手术可能涉及开胸、胰十二指肠切除、肠系膜上血管游离困难和需要做人工肛门等，可考虑内镜活检并定期随访；随访期间如肿瘤增大，则行手术切除。 晚期gist,原则上不宜行手术治疗。但是如果病变并发出血、梗阻或穿孔时，可以考虑行姑息性手术，术后行辅助治疗。 争取R0切除。如果初次手术仅为R1切除，预计再次手术难度低并且风险可以控制，不会造成主要功能脏器损伤的，可以考虑二次手术；如果二次手术可能会造成主要功能脏器损伤，则不建议进行二次手术。对于低风险的患者来说，目前没有证据支持R1切除患者的预后比R0切除的患者更差的观点。 完整切除肿瘤的同时，应特别注意避免肿瘤破裂和术中播散。 局部切除适用于大部分患者，切缘离病灶2cm一般能够满足R0切除的要求 GIST很少发生淋巴结转移，除非有明确淋巴结转移迹象，否则不必常规清扫。 腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂导致腹腔种植，所以不推荐常规应用。 直径≤2cm 。网兜 适应证 1).估计难以获得阴性切缘者；2).估计需要多脏器联合切除；3).估计术后会严重影响相关脏器功能 新辅助治疗后的手术时机目前研究结果来看，新辅助治疗6个月内施行手术是比较合理的时间范围。过度延长新辅助治疗时间可能导致继发性耐药 一旦证实疾病进展，应该立即停止药物治疗，进行手术干预。 术前应停用甲磺酸伊马替尼1-2周，使胃肠道水肿减轻，骨髓造血功能恢复。 术后只要患者胃肠道功能恢复，能够耐受口服药物时，应尽快恢复甲磺酸伊马替尼治疗。 中高危GIST患者是辅助治疗的适应人群。 目前推荐：对于中危患者，应至少给予甲磺酸伊马替尼辅助治疗1年；而高危患者，应延长辅助治疗时间，至少服药2年。 甲磺酸伊马替尼是转移复发/不可切除GIST的标准一线治疗药物初始推荐剂量为400mg/d B2222试验: mOS达到57个月.甲磺酸伊马替尼上市之前，患者的中位生存期仅为19个月；中位治疗有效持续时间为29个月。 对于转移复发/不可切除GIST，如果甲磺酸伊马替尼治疗有效，应持续用药，直至疾病进展或因毒性反应不能耐受 甲磺酸伊马替尼400mg/d治疗无效或肿瘤缓解后再次进展的患者，增加剂量是ESMO和NCCN指南共同推荐的治疗选择。 国外：增加剂量到800mg/d 国内：先增加剂量到600mg/d，如果再进展， 可以考虑尝试增加到800mg/d 苹果酸舒尼替尼是甲磺酸伊马替尼治疗失败的二线选择推荐剂量为：50mg/d，连续服药4周，停药2周。 临床研究验证了舒尼替尼37.5mg/d连续用药方案的疗效, 结果显示疗效与4+2间断用药方案相当，耐受性类似，也可做为个体化治疗的选择。 苹果酸舒尼替尼治疗失败，怎么办？ 1).如果甲磺酸伊马替尼治疗有效：可以择期进行手术或其他局部干预措施；手术后维持原剂量甲磺酸伊马替尼治疗。2).如果甲磺酸伊马替尼治疗中出现局灶性进展，可以考虑手术切除进展的病灶，延长甲磺酸伊马替尼耐药时间；手术后增加甲磺酸伊马替尼剂量。3).如果甲磺酸伊马替尼治疗中出现广泛进展，手术无任何益处。 关于手术前甲磺酸伊马替尼的应用时间，ESMO和NCCN推荐：甲磺酸伊马替尼治疗达到最大疗效时。专家共识认为在连续增强CT/MRI扫描提示肿瘤不再缩小，即认为甲磺酸伊马替尼疗效已经达到最大，可以考虑进行手术。这一时间通常在6-12月。 化学治疗 化疗对GIST的有效率低，不主张化疗药物治疗GIST。 放射治疗 GIST对射线敏感性低，放疗仅用于伊马替尼及其它靶向药物治疗失败同时合并骨转移，以缓解疼痛症状。 射频和肝动脉栓塞治疗 仅用于伊马替尼及其它靶向药物治疗失败，病变范围相对局限