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高血压合并冠心病的药物治疗 首都医科大学附属北京友谊医院 沈潞华 冠心病是严重威胁人类生命健康的重大疾病，近年来我国冠心病的发病率持续呈上升趋势，每年死于冠心病的患者超过70万人，而预测1998年至2008年间，我国男性冠心病发病率将增加26.1%，女性将增加19%，据中国11省市35-64岁人群的流行病学研究，急性冠心病事件为114/1000000，其发病率随年龄增长而增加。 冠心病有许多危险因素，而高血压是重要的危险因素之一。高血压患者冠心病患病率明显高于血压正常者，是后者的3-4倍。60-70%冠心病患者有高血压病史。高血压易促使动脉粥样硬化发生和发展，高血压时有血管重构，动脉壁增厚，硬度增加，动脉壁平滑肌细胞增生和肥大，胶原蛋白和弹性硬蛋白在动脉中沉积增加，结缔组织增生，血管内皮功能不全，交感神经活性和肾素-血管紧张素系统活性增加，血管舒张物质减少，血管阻力增加。血管壁张力增加时易有内膜损伤，脂质、单核细胞进入血管内皮下，氧化应激、氧自由基生成增加，炎症、细胞因子和细胞黏附分子的激活，平滑肌细胞增殖和迁移，启动了动脉粥样硬化斑块的形成与进展。 近些年来冠心病的治疗取得了显著的进展，包括了药物治疗和血管重建治疗，干细胞移植及基因治疗也正在探索中。但药物治疗仍是基础。冠心病一级预防、二级预防、血管重建治疗也均需要药物治疗，因此本文就冠心病药物治疗作一简述。冠心病的临床可表现为慢性稳定性心绞痛及急性冠脉综合征（ACS），包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死，ST段抬高心肌梗死。 慢性稳定性心绞痛治疗目标在于预防心肌梗死和猝死，改善生存及减轻症状和缺血发作，改善生活质量。药物治疗首先要考虑预防心肌梗死和死亡，包括两类：改善预后药物（阿司匹林，不能用时可用氯吡格雷替代；β受体阻滞剂；他汀类调酯药物；ACEI）及减轻缺血、改善预后药物（β受体阻滞剂；钙拮抗剂；硝酸酯类药物）。 ACS药物治疗包括抗缺血药物、抗血小板与抗凝药物，他汀类调酯药物；ST段抬高心肌梗死的溶栓药物。 在冠心病二级预防长期治疗过程中，除了生活方式治疗、多重危险因素控制（戒烟、体重控制、降压及降糖治疗，调酯治疗等）外，仍然需要应用抗血小板药物，β受体阻滞剂，ACEI或ARB等药物。现就上述药物的应用分别介绍。对有高血压的冠心病患者，降压治疗十分重要，可单用或联合应用降压药物，使血压降至130/80mmHg以下。降压治疗另有章节介绍。一 抗血小板药物1 阿司匹林 多项阿司匹林一级预防、二级预防临床试验显示了阿司匹林治疗的获益，可减少心脑血管事件的危险性。阿司匹林通过抑制环氧化酶和血栓烷（TXA2）的合成而抑制血小板的聚集，最佳剂量是75-150mg/d。ACS患者开始服用300mg，以后75-150mg/d。阿司匹林对血小板的抑制作用可持续存在于血小板的整个生存周期（7±2天）。所有冠心病的患者只要无禁忌症均需服用阿司匹林。其主要的不良反应是胃肠道刺激症状和出血。对阿司匹林不能耐受的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。2 氯吡格雷 通过选择性的、不可逆的抑制血小板ADP受体而抑制血小板激活和聚集。常用剂量为75mg/d，ACS患者或需要支架置入者可顿服300mg。ACS患者、置入药物支架患者需要与阿司匹林联合应用，维持12个月左右，但仍需注意出血等不良反应。3 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 主要作用在血小板聚集的终末环节阻断纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体结合，主要用于介入治疗和ACS高危的患者，需静脉用药。二β受体阻滞剂 β受体阻滞剂可减慢心率、降低心肌收缩性能，降低心肌耗氧量；能延长舒张期冠脉灌注时间，增加心肌血流和氧的供应；能抑制交感神经活性，有抗心律失常、改善左室结构与功能的作用；可防止斑块破裂，用于冠心病的各种类型及长期二级预防。尤其用于心绞痛、心力衰竭、心肌梗死后的患者，可缓解症状、减少心肌缺血的反复发作。多项循证医学研究显示，冠心病患者应用β受体阻滞剂能降低心血管事件及病死率，无禁忌症的患者应该早期开始应用。一般为口服给药，剂量可逐渐递增，直至达可耐受的目标剂量。治疗的目标心率为50-60次/分，应选用无内源性拟交感活性的药物。对ACS高危、进行性静息胸痛加重者，也可以先静脉用药，以后再口服。有支气管哮喘、严重窦性心动过缓、病窦综合征，Ⅱ度以上的房室传导阻滞者应视为禁忌症。对明显低血压者需血液动力学稳定后再用。三 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ACEI可降低血压、逆转心室重构，改善心衰患者的心功能。HOPE研究结果显示，雷米普利使高危患者的主要终点事件相对危险性降低22%，EUROPA研究显示培哚普利使稳定性心绞痛患者的主要终点事件相对危险性降低20%。200