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监测表格 表1-1 饮水型地方性氟中毒病区改水工程进度调查表 省（区、市） 市（州、地） 序号 　工程名称 工程地址 水源 类型 工程 规模 除氟 处理 竣工 是否 验收 覆盖自然 村数 受益人口（万人） 乡名 村名 自然村名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 说明：1．水源类型：井填1；地表水（湖河水）填2；泉水填3；其填4。 2．工程规模：大型集中供水（日供水在1000m3及以上或供水人口在1万人及以上）填1；小型集中供水（日供水在1000m3 以下或供水人口在1万人以下）填2。 3．除氟处理：活性氧化铝吸附法除氟处理填1；电渗析法除氟处理填2；混凝沉淀法除氟处理填3；未除氟处理填4。 4．是否验收：验收填1，未验收填。 填表人： 审核人： 填表单位（盖章）： 调查日期： 年 月 日 年度 省（区、市） 市（州、地） 序号 工程名称 工程地址 水源类型 工程规模 除氟处理 竣工 运转情况 覆盖自然村数 受益人口（万人） 水氟结果（mg/L） 乡名 自然村名 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 说明：1．水源类型：井填1；地表水（湖河水）填2；泉水填3；其填4。 2．工程规模：大型集中供水（日供水在1000m3及以上或供水人口在1万人及以上）填1；小型集中供水（日供水在1000m3 以下或供水人口在1万人以下）填2。 3．除氟处理：活性氧化铝吸附法除氟处理填1；电渗析法除氟处理填2；混凝沉淀法除氟处理填3；未除氟处理填4。 4．运转情况：正常供水（除正常检修外，一年所有时间都能供水）填1；间歇供水（一年）填2；报废（完全停止供水）填3。 填表人： 审核人： 填表单位（盖章）： 调查日期： 年 月 日 年度 省（区、市） 市（州、地） 县（市、区） 行政村名 自然村 未改水村水氟测定结果（mg/L） 改水村 改水工程名称 水源类型 工程规模 除氟处理 竣工运转情况 水氟结果（mg/L） 自然村名 常住人口数 东 西 南 北 中 均值 丰水期 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 说明：1．水源类型：井填1；地表水（湖河水）填2；泉水填3；其填4。 2．工程规模：大型集中供水（日供水在1000m3及以上或供水人口在1万人及以上）填1；小型集中供水（日供水在1000m3 以下或供水人口在1万人以下）填2。 3．除氟处理：活性氧化铝吸附法除氟处理填1；电渗析法除氟处理填2；混凝沉淀法除氟处理填3；未除氟处理填4。 4．运转情况：正常供水（除正常检修外，一年所有时间