Sepsis中的凝血功能紊乱__培训课件.pptVIP

凝血紊乱的促炎 DIC发病机制示意图 凝血功能紊乱的监测 实验室检查 初步检查可检查血小板计数、凝血时间（CT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）和3P试验等。 根据需要进一步检查血小板功能、凝血因子促凝活性、ATⅢ、纤溶酶原、FDP和循环抗凝物质的测定等。 凝血以及纤溶系统分子标记物的研究进展 凝血酶-抗凝血酶原复合物（TAT） 间接测定凝血酶的激活状态及其血浆水平。 凝血酶碎片1+2（F1+2） （F1+2）是在凝血酶的生成过程中，凝血酶原分子在精氨酸271-苏氨酸272键处被因子Ⅹa裂解释放的源于分子氨基端区的片段1+2，故其水平直接反映凝血酶的激活水平，可作为体内凝血途径激活状态的分子标志物。 凝血以及纤溶系统分子标记物的研究进展 纤维蛋白肽A（FPA） FPA是纤维蛋白原在凝血酶作用下转变为纤维蛋白过程中最先释放出的肽链片段，裂解纤维蛋白原分子中2条Aα链的氨基端精氨酶16-甘氨酶17键。其在血（尿）中水平增高，可间接反映凝血酶活性增高及凝血激活过程的启动。。 凝血以及纤溶系统分子标记物的研究进展 D-D二聚体 D-D是纤溶酶被激活后，降解交联纤维蛋白多聚体（XLFP）的释放产物，其免疫活性片段能反映XLFP血浆浓度。当纤维蛋白单体形成交联纤维蛋白时，由于纤溶酶降解 XLFP而释放D-D，故D-D既能反映凝血过程，又能反映纤溶亢进，是反映凝血和纤溶功能的理想的分子标志物。 凝血以及纤溶系统分子标记物的研究进展 凝血酶调节蛋白（TM） TM由内皮细胞合成，是反映抗凝血系统被激活和内皮细胞损伤的分子标志物。TM与凝血酶结合后可加速蛋白C（PC）的活化，活化蛋白C（APC）在磷脂和钙的参与下，抑制凝血系统，激活纤溶系统，增强AT-Ⅲ与凝血酶的结合，从而影响血栓的形成。 凝血以及纤溶系统分子标记物的研究进展 内皮素（ET） ET主要是血管内皮合成的一种具有强烈收缩血管及调节凝血及纤溶的生物活性物质，在血管内皮细胞损伤时释放入血，血浆ET 升高，可敏感而特异的反映内皮细胞合成ET的能力及内皮损伤的程度。 针对凝血系统紊乱的治疗 凝血级联接触系统的激活和吞噬细胞的活化使机体产生了相同的炎症反应,而且两者相互作用,互为因果,形成恶性循环,显然补充抗凝物质既可重新恢复凝血平衡,又能终止失控的全身性炎症反应,是有效治疗Sepsis的新方法. 肝素 理论上肝素诱导的AT-Ⅲ活性增加可以抑制凝血级联的所有的丝氨酸蛋白酶凝血因子,防止凝血系统激活进展为DIC或DIC的进一步发展。但Sepsis患者的AT-Ⅲ明显下降,限制了这种方法的治疗效果. 尽管输注低剂量或低分子肝素对Sepsis患者有一定好处,但支持其应用的客观临床资料还很少. AT-Ⅲ浓缩制剂 使用AT-Ⅲ浓缩制剂治疗Sepsis和DIC患者可以提高生存率 由于基础疾病复杂多样,凝血系统异常只是Sepsis的紊乱之一,所以不同研究的结果差异较大.实际上.在某些医院(尤其在德国), AT-Ⅲ浓缩制剂已是治疗Sepsis的常规用药. 蛋白C 临床实验结果显示使用重组人活化蛋白C(rAPC)治疗重症Sepsis的Ⅲ期临床结果令人鼓舞. 重组人类活化蛋白C（rhAPC）作用 ①抗血栓-预防凝血和溶解微血栓。 ②抑制凝血酶产生间接抗炎，防止凝血酶放大炎症反应。 ③调节炎症介质和抑制核因子NF-κB途径改善基本炎症反应发挥直接抗炎作用。 ④调节凋亡和生存途径，保护内皮功能免受炎症介质诱导的细胞凋亡的损害。 抗组织因子以及重组TFPI 重组TFPI有稳膜作用。 重组TFPI不但能增加心输出量,还能弱化Sepsis性血压下降.但是增加TFPI水平可能引起内皮细胞的损伤。 目前重组TFPI治疗重症Sepsis的Ⅲ期临床实验正在进行中. 纤溶治疗 局部或全身促凝效应的增加是Sepsis中普遍存在的问题. Sepsis期间,虽然应该考虑DIC引起的出血,但同时出现的微血管血栓或终末器官衰竭的损害可能对治疗效果的影响更重要.可以使用纤溶酶原激活剂溶解器官内的微血栓. 三代溶栓剂 第一代溶栓剂针对底物特异性较宽，对纤维蛋白的选择性较低，如尿激酶（UK）、链激酶（SK）、尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）等。 其中用尿激酶治疗Sepsis的Ⅰ期临床实验非常安全，目前尿激酶只能用于手术或创伤后5天的病人，但脑外伤或中风时禁用。 三代溶栓剂 第二代溶栓剂具有较高的纤维蛋白选择性，如组织型纤溶酶原激活物（t-PA）和尿激酶原（pro-UK）等。 第三代是利用基因工程和单克隆抗体技术对第二代溶栓剂进行改造，包括t-PA突变体、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、pro-UK突变体等。