放射防护检测与放射诊疗设备防护性能检测委托方应提供资料.doc.docVIP

杭州市疾病预防控制中心 放射防护检测与放射诊疗设备防护性能检测委托意向书 编号： 委托单位： 联系地址（邮编）： 联系电话： 联系人： 传真电话： 电子邮箱： 委托需提供资料：检测实施前由委托方提供检测场所与放射诊疗设备的基本情况：⑴工作场所平面布置示意图；⑵辐射源项基本情况；⑶放射防护设施情况；⑷放射工作人员工作状况（作业岗位、作业方式、作业时间等）；⑸个人防护用品的配置情况等。 委托检测项目（根据类别分别列出检测项目名称、检测量）： 1.环境条件：温度、湿度、气压、风速等 2.放射诊疗设备： 2.射线装置放射工作场所： 3.含密封源仪表放射工作场所： 4.其他： 备注： 注：委托单位应详细填写附表1～附表4，如检测项目不确定可填写“待定”字样，本中心在分析委托资料后，根据有关检测规范、标准来确定检测项目。 委托单位（盖章） 年 月 日 附表1 委托检测射线装置基本情况一览表 编号： 序号 射线装置名称 型号 生产厂家 设备编号 射线种类 额定能量 束流强度 所在场所 委托单位（盖章） 年 月 日 附表2 委托检测密封源基本情况一览表 编号： 序号 含密封源仪表名称 型号 生产厂家 辐射源 编码 核素名称 射线 种类 活度及测量时间 所在场所 委托单位（盖章） 年 月 日 附表3 委托检测场所放射工作人员基本情况一览表 编号： 序号 放射工作人员岗位设置类别 人数 所属工作场所 年工作日及每天 工作时间 个人防护设施和用品 类型、数量 委托单位（盖章） 年 月 日 附表4 委托检测放射工作场所布局及防护设施配置示意图 工作场所名称： 编号： 放射防护设施情况说明： 填写说明：示意图中应标示出放射工作场所的辐射源布置情况和场所分隔情况，并在示意图中标出方位。放射防护设施应列出各面维护结构屏蔽防护材料名称、性质、尺寸以及联锁装置，警示标识、通风换气设施等。 委托单位（盖章） 年 月 日