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第二节 外科休克病人的护理 冷休克：T降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、 面色苍白、发绀呈花斑样、皮肤湿冷、 P细数、BP降低、脉压缩小、尿量骤减。 暖休克：T升高、神志清醒、面色潮红、手足温暖、 BP降低、P慢而有力。 （2）肺毛细血管楔压（PCWP） —了解肺静脉、左心房、左心室舒张 末期的压力，反映肺循环阻力情况。 ? 正常值：肺动脉压：1.3-2.9kPa PCWP： 0.8-2.0kPa ? PCWP ? ：示血容量不足 PCWP ? ：示肺循环阻力增加 （3）心输出量（CO）和心排血指数（CI） 尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复 组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合征（MODS）。 3.?积极处理原发病 在尽快恢复有效血容量后，及时手术 处理原发病变。 ? 5. 应用血管活性药物 l 血管收缩药：限用于严重低血压(50mmHg) 小剂量、低浓度、短效 l?血管扩张药：加重低血压，须先补足血 容量、纠正酸中毒 l?强 心 药：血容量补足，而动脉压仍 低，CVP15cmH2O时用 ? 临床常联合应用缩血管和扩血管药物。 6.?改善微循环 DIC早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗 DIC晚期（纤溶激活阶段）：抗纤溶药物治疗 ? l 血压和脉压：定期测量，动态比较? l 脉搏： 休克指数＝脉率/收缩压（mmHg） ? 帮助判定有无休克及其程度 0.5： 多提示无休克 1.0～1.5： 休克存在 2.0： 休克严重 ? l 呼吸：频率、深浅、节律 R30/1’或8次/1’提示病情严重 l 体温： T是否偏低或高热 T突升至40℃以上或骤降至36℃以下， 多提示病情严重 ? 七、常见护理诊断/问题 ? 1.体液不足：与大量失血、失液有关 2.气体交换受损：与微循环障碍、肺泡与微血管间 气体交换减少有关 3.体温异常：与感染、组织灌注不足有关 4.有感染的危险：与抵抗力降低、侵入性治疗有关 5.有皮肤受损和意外受伤的危险：与微循环障碍、 烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关 6.潜在的并发症：MSOF 1.迅速补充血容量，维持体液平衡 ◆ 迅速建立静脉通道（2条以上） ◆ 合理补液：根据BP、CVP值调整量和速度 CVP与补液的关系 见表3-1 ◆ 准确记录出入量 ◆ 观察病情变化 ● 定时监测P、R、BP、CVP变化 ● 观察意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、 温度及尿量变化 意识：反映脑组织灌流情况 皮肤色泽、温度：反映体表灌流情况 ● 定时监测血常规、血电解质、血糖、血 气分析等 ● 观察原发病变相应的症状及体征变化 ? ◆ 动态监测尿量及尿比重? 尿量：反映肾灌流情况的重要指标之一， 反映组织灌流情况最佳的定量指标。 尿量30ml，提示休克改善 尿比重：帮助鉴别少尿的原因是血容 量不足还是肾衰。 ? 2.改善组织灌注，促进气体正常交换 ◆ 采取休克体位 ◆ 使用抗休克裤 ◆ 血管活性药物用药护理 ● 低浓度、慢速开始，随时按血压测定值调整 浓度和滴速，避免BP骤升或骤降 ● 心电监护仪监测，维持BP在90/60mmHg左右 ● 严防缩血管药液外渗致皮下坏死 ● BP平稳后，逐渐减量、减速，避免突然停药 ● 其他：如增强心肌功能药物效果观察 ◆ 维持有效气体交
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