病历书写规范1.27.ppt

有创诊疗操作记录 指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性 操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 1、要求： 介入、胸穿、腰穿、骨髓穿刺、各类插管等有创检查（治 疗）操作记录应由操作者在操作结束立即完成 。 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 2、存在问题： 无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成单项否决 未记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名 术前小结 指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容 包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式 、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相 关情况等。 术前讨论 指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持 下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所 作的讨论。 1、要求： 讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 两份不同的病历，术前讨论内容一样 两份不同的病历，