3基本公共卫生服务居民满意度和知晓率调查方案.docVIP

问卷编码 □□ 2011年xx市基本公共卫生服务 居民满意度和知晓率调查问卷 （一般健康人群） 尊敬的社区居民：您好！ xx市正在对全市基本公共卫生服务的情况进行居民满意度和知晓率调查，我们将就社区卫生服务中心、站、乡镇卫生院、村卫生室等为您服务的有关情况做些了解，希望得到您的大力支持。请您根据自身的体验和感受，将最符合的选项所对应的数字填写到“□”内。谢谢您的参与！ 青 岛 市 卫 生 局 xx市疾病预防控制中心 被调查社区卫生服务机构是 区（市） 调查员 (以上由调查员填写) 第一部分 基本情况（A） 为节省调查时间，本部分A1至A4由调查员根据健康档案内容填写。居民直接回答A5至A6 A1、调查对象性别： (1) 男 (2) 女 □ A2、调查对象年龄 周岁 □□ A3、调查对象的现有文化程度是： □ (1)识字很少 (2)小学 (3)初中 (4)高中/职高/中专 (5)大专/本 (6)硕士及以上 A4、调查对象现在的职业是？ □ (1)机关公务员 (2)企事业单位工作人员(3)专业技术人员(4)个体工商业 (5)农业生产 (6)商业和服务业 (7)交通运输 (8)在校学生 (9)失业及下岗 (10)离退休人员 (11)外来务工 (12)其他（请注明 ） (以上由调查员填写) 以下问题是了解您与该机构的关系，请将适宜答案序号填入右侧的“□”内。 A5、过去一年中，您及家人去过该社区卫生服务机构（卫生院）吗？ □ （1）从未去过（2）去过（1-2次）（3）去过（3-10次）（4）去过（10次以上） A6、您到这家社区卫生服务机构（卫生院）来看病、接受服务方便吗？□ （1）方便（2）一般（3）不方便 第二部分 健康知识状况(B) 以下问题了解您对有关健康知识的掌握程度，请将认为正确的答案填写到右侧的“□”内。 B1、预防高血压，世界卫生组织建议居民每天吃盐不能超过多少克？ □ （1）2克 （2）6克 （3）9克 （4）不知道 B2、关于戒烟，您认为下列哪正确： ????????????????????????? （1）戒烟??????（2）只要戒烟，就对健康有好处 烟瘾是无法戒掉的??老年人没必要戒烟以下关于抗生素的几种说法，您认为正确的是： ???????????????????? （1）感冒必须马上吃抗生素 ?????抗生素可以根据病情，自行购买 抗生素应在医生指导下使用 不知道 、您认为以下哪组属于正常血压值（高压/低压）范围？ （1）140/95mmHg ? （2）120/80 mmHg ? （3）150/100 mmHg （4）不知道 B2、正常成年人空腹血糖值应为： □ （1）3.9～6.1mmol/L （2）4.4～7.8mmol/L （3）不知道 B3、“世界糖尿病日”是哪一天： □ （1）10月14日?? （2）11月14日 （3）12月14日 ?（4）不知道 B4、下列哪种是糖尿病患者的合理饮食方式： □ （1）低盐低脂、少食多餐 （2）不吃主食和甜食（3）只能吃粗粮 以下问题是了解您对有关健康知识的掌握程度，请将认为正确的答案填写到右侧的“□”内。 B1、叶酸应在什么时间开始补充？ □ （1）怀孕之前 （2）怀孕之后 （3）不知道 B2、孩子患佝偻病是什么原因？ （1）缺乏锻炼 （2）缺钙 （3）不知道 B3、您认为按国家规定给孩子打预防针能够预防哪类疾病？