IgA肾病1.ppt

IgA 肾 病 西安交通大学第一医院肾内科 冯学亮 内容提要 IgA肾病的概念 IgA肾病的发病率 IgA肾病的发病机理 IgA肾病的病理变化 IgA肾病的临床表现 IgA肾病的诊断和鉴别诊断 IgA肾病的治疗 IgA肾病的病程与预后 一、IgA肾病的概念 IgA肾病是1968年由Berger和Hinglais在法国首先报道，故称Berger’s病，它是一组不伴有系统性疾病，活检免疫病理检查在肾小球系膜区有以IgA为主的免疫球蛋白颗粒样沉积，临床上以血尿为主，多样化表现，可累及各年龄组，但以儿童和青年多见。亦有25％的病人演变为终末期肾功不全。 二、IgA肾病的发病率 在不同的地区有明显的差别。在亚太地区占30％－40％，在欧洲20％，而在美、英、丹麦等国仅占5％左右，在新加坡和日本，IgA肾病在原发性肾小球疾病中占首位。 IgA肾病在我国占原发性肾小球疾病的26－34％。我院原发性肾小球肾炎357例中，IgA肾病144例，占40％。 三、IgA肾病的发病机理 IgA肾病的确切发病机制未完全清楚，多种因素均与发病有关。目前有以下看法： 免疫反应 血液动力学的变化 遗传因素 A.免疫反应 IgA肾病是免疫复合性肾炎 抗原 免疫清除与免疫调节功能紊乱 1、IgA肾病是免疫复合性肾炎 其证据是IgA肾病患者肾小球系膜区有IgA、C3为主的免疫荧光呈颗粒样分布，患者的皮肤小动脉壁可见同样的IgA沉积物。 2、抗原 IgA肾病的发生多与呼吸道和消化道的感染有关。有报道患者:可有特异性感染抗原的滴度明显变化，暂时的升高。在一些IgA肾病和肝硬化患者，可发现肠道菌丛和抗食物抗原的高滴度抗体 。 3、免疫清除与免疫调节功能紊乱 粘膜水平抗原清除缺陷 免疫清除功能受损 IgA产生调节缺陷：IgA肾病患者末梢血中分泌的淋巴细胞数目增多，这与IgA特异性辅助T淋巴细胞增加和IgA特异性抑制T细胞减少有关,因而IgA合成增多.另外可能存在对IgA免疫复合物或多聚IgA清除的障碍,患者带有IgAFc受体的巨噬细胞数目减少,补体C3b溶解免疫复合物的能力减弱。 大分子聚合物：多聚IgA-IC在肾内沉积，系膜IgA沉积物中有J链存在，这些说明大分子物质（多聚IgA ）在IgA 发病中起重要作用。IgA肾病患者血中IgA纤连蛋白（IgA-FN）显著高于正常，阳性率占93.3～95%说明IgA-FN有致病作用。 细胞因子及炎性介质：系膜IgA沉积过程中有IL1产生增加，IL1可直接影响B、T辅助淋巴细胞,间接促进B细胞增殖,使IgA分泌增加;IL1可以促进 PGE2分泌;增加凝血活性,说明IL1在IgA肾病中起免疫调节作用, IL6具有多种活性, IL6失调可致慢性炎症的发生。在系膜区免疫求蛋白可刺激巨噬细胞产生氧自由基造成肾小球损害肾小球内凝血、纤溶障碍可影响局部血流因而加重肾小球损害。 B. 血液动力学的变化 系膜细胞有血管紧张素Ⅱ受体，AⅡ可使系膜细胞收缩，肾小球毛细血管表面积和滤过减少，且可增加系膜对大分子物质的摄取，致系膜细胞分泌细胞因子，如：TGFB、IL1、IL6，致使肾小球硬化。 C. 遗传因素 IgA肾病与地理、种族和环境有关 存在许多家族性IgA肾病 HLA相容性抗原 IgA肾病与HLA－BW35、 HLA－WB5、HLADR4等抗原有关。在我国北方汉族中，IgA肾病患者DRW12阳性者占36％，明显高于正常人的7.8％而在大量蛋白尿和血尿患者中分别为58％和71％，明显高于正常人，说明遗传因素有关。 四、病理变化－－光镜基本病变 肾小球轻微病变 系膜增生病变 局灶节段性病变 毛细血管内增生性病变 系膜毛细血管增生性病变 新月体性病变 硬化病变 四、病理变化－－光镜病理分级 Ⅰ级： 光镜下少数部位有轻度系膜增生伴或不伴细胞增生，称轻微改变。无小管和间质病变 Ⅱ级： 少于50％的肾小球有系膜增生罕有硬化、粘连和小新月体，称不严重的变化。无小管及间质病变。 Ⅲ级：局灶节段乃至弥漫性小球系膜增生伴细胞增生，偶有粘连小新月体形成，称局灶节段性肾小球肾炎。偶有局灶间质水肿和轻度浸润。 Ⅳ级：全部肾小球示明显的弥漫性系膜增生和硬化，伴不规则分布的、不同程度的细胞增生，少于50％的肾小球有粘连和新月体。有明显的小管萎缩和间质炎症。 Ⅴ级：与Ⅳ级相似但更严重，节段和（或）全球硬化，玻璃样变，球囊粘连。50％以上的肾小球有新月体形成，称之为弥漫硬化性肾小球肾炎。小管及间质的损害较Ⅳ级更重。 四、病理变化－－免疫病理 IgA为主在肾小球系膜区弥漫性沉积，块状或颗粒状分布，有的病例可见小血管壁有IgA沉积。肾小球沉积的IgA主要IgA1，伴有La