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名师培养对象申报表 申 报 类 别 所在学校名称 大杨学区小学 教育行政主管部门 姓 名 任教学段及学科 现专业技术职务 二O一四年九月 姓 名 性别 民族 2寸 免冠 标准 相片 出生年月 年龄 籍贯 何时参加何 党 派 健康状况 参加工作时 间 教龄 现专业技术职务 任职时间 最后学历 毕业时间 毕业学校 专业 何时获得何学位 专科 所在学校及 联系电话、邮编 所在学校是否为 农村中小学 家庭地址及电话、邮编 现任教的主要年级、 课程及专长 担（兼）任党政职务及主要社会兼职 何时何地受何表彰奖励 参加何学术团体、 任何职务 主要学历及工作经历（包括学历进修经历） 自何年月 至何年月 在何地、何学校、何单位任何职（或学习） 证明人 注：此表请用电脑打印，一式3份。 参加中小学骨干教师或学科带头人培训情况 培训的级别、起止时间、培训学科和承担培训的院校 培训的主要内容（课程）和收获及完成课题研究的情况 培训中曾获得优秀学员等培训单位的表彰 其他培训情况（含培训的地点、时间和主要内容） 个人成就、主要贡献和业绩，包括近年来在所在学校和县（市、区）实施素质教育、学校教学改革特别是新一轮课程改革中发挥带头作用和示范作用等情况 指导青年教师及本人公开课、示范课或专题讲座情况 本人主要教育教学研究成果 序号 研究成果、论文或论著、教材名称 何时在何种刊物上发表或何出版社出版 何时获何种奖励 本人在其中的作用 学生德育和班主任工作情况（包括家访工作） 所在学校鉴定及推荐意见 （包括思想政治、职业道德、教学科研、教书育人成绩等） 校长______________（学校盖章） 年 月 日 县（市、区）教育局意见 （单位印章） 年 月 日 专家组评议意见 （单位印章） 年 月 日 市教育局意见 （单位印章） 年 月 日