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辨证论治情景考核模拟培训 成都中医药大学 金匮教研室 栝蒌薤白半夏汤方证 【病案】 某患者，女，56岁，初诊日期，2005年1月10日。 患者自述：平素好食肥腻、甜食，3年前无明显诱因经常发生左胸闷痛，心悸，经心电图检查诊断为“冠心病”，曾间断服用过硝酸甘油舌下含服片、复方丹参片，地奥心血康等，有所缓解。近10天在劳累或饱餐或油腻后，往往出现心悸、气短，然后就觉胸口憋闷难受，呼吸困难，随之发生胸背痛，因而就诊。 刻诊：左胸闷闭塞，心前区疼痛时作，并痛引背部，偶觉刺痛；心悸，气短，头晕昏顿，神疲乏力；口粘，时咯吐白色涎痰；左手手指时觉麻木，面色淡白。 舌脉：舌质淡，苔白腻偏厚；脉弦细。 体征：形体肥胖。 既往史：无特殊，血压正常。 【四诊过程考核项目及分值】（37分） 根据病案，结合临床见习所得及以前所学，以问、望、闻、切的顺序展示四诊过程。 一．问诊 1．询问一般情况（0.5分） 待“病人”坐定后，先询问其姓名、年龄等一般情况———————0.5分 患者回答：XX，56岁 2．询问主症（2.5分） ①询问“病人”最主要的症状——————————————————2分 患者回答：经常发作左胸闷痛 ②询问主症持续的时间————————————————————0.5分 3．围绕主症进行问诊（8.5分） ①询问疼痛性质———————————————————————2分 患者回答：主要以闷胀疼痛为主，偶而觉得像针刺一样疼痛 ②询问疼痛程度———————————————————————1分 患者回答：平时闷痛虽经常发作，但可以忍受，但近10天来胸闷闭塞感 日益加重，疼痛也越来越明显，所以来看病 ③询问疼痛部位是否放射或牵扯至其他部位———————————0.5分 患者回答：平时发作部位主要在心前区，此次加重不仅心前区闷痛，还感觉时常牵引背部疼痛 ④询问是否伴随心悸、心慌———————————————————1分 患者回答：平素就常伴心悸，此次加重心悸更加明显，感觉好象忽然心脏 停止跳动一样 ⑤询问是否伴随气短—————————————————————1分 患者回答：常感觉提不起气，有时要长吸一口气才觉得舒服 ⑥询问疼痛发作及加重时间、诱发因素——————————————1分 患者回答：劳累或吃得太饱、太油腻后，往往出现心悸、气短，然后就觉胸口憋闷难受，呼吸困难，随之发生胸背痛 ⑦询问疼痛时是否喜欢按揉——————————————————0.5分 患者回答：不喜欢按揉 询问主症的伴随症 ⑧询问是否伴随咳嗽喘促———————————————————0.5分 患者回答：时常有咳唾痰浊，不喘 进一步追问痰量多少————————————————————0.5分 患者回答：量比较多 进一步追问痰的色、质——————————————————0.25分 患者回答：色白，质地较稀 进一步追问是否容易咯出—————————————————0.25分 患者回答：容易咯出 4．询问兼见症（7分） ①询问是否伴随肢体麻木等——————————————————1分 患者回答：时觉左手手指麻木，尤其左侧卧位睡觉时更明显 ②询问是否伴随头晕、头痛等症—————————————————1分 患者回答：时觉头目不清楚，混混沌沌的，但不头痛 ③询问是否自觉乏力、精神不济等———————————————0.5分 患者回答：时觉乏力，精神较差 ④询问有无口渴、口腻等——————————————————0.25分 患者回答：口不渴 询问有无口腻——————————————————————0.25分 患者回答：经常觉得口中粘乎乎的 ⑤询问饮食情况———————————————————————1分 患者回答：原来未生病时食欲很好，还很喜欢吃肥肉、甜食，生病后食欲减退 ⑥询问睡眠情况——————————————————————0.25分 患者回答：睡眠质量尚可 进一步追问睡时是否可以平卧———————————————0.75分 患者回答：睡觉时不能躺平，躺平就感觉胸闷加重，所以睡高枕头 ⑦询问是否伴随恶心、呕吐——————————————————0.5分 患者回答：偶尔觉得恶心，但不呕吐 ⑧询问大、小便情况（包括大便颜色、量、质、次数）———————1分 患者回答：大、小便基本正常 ⑨询问经、带、胎、产情况——————————————————0.5分 5．询问现病史（2.5分） ①询问发病经过：何时、因何因而发病？起病缓急？病初有何表现——1分 患者回答：3年前不明原因突然经常发生左胸闷痛，伴随心悸，时作时止，初起未引起重视，逐渐发作频繁，疼痛程度加重