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動脈硬化 Q A 黄色腫のため来院した 56 歳女性 ■症例 　56 歳女性、主婦 ■主訴 　黄色腫 ■現病歴 　16,7 歳頃から手指関節の黄色腫に気がついていたが、放置していた。閉経後コレステロールの高値 を指摘されるようになり、来院した。 ■身体所見 　身長：148cm、体重 ：42kg、角膜輪なし、眼瞼結膜：貧血、黄疸なし。両手 MP 関節に黄色腫を認 める。アキレス腱にも結節性の黄色腫を認める。甲状腺腫なし。アキレス腱反射正常。 　その他、異常所見なし。 ■家族歴 　虚血性心疾患の家族歴なし。7 人兄弟で兄、姉も同様に黄色腫を指摘されている。 ■検査所見 　総コレステロール：267mg/dL、トリグリセリド：95mg/dL、HDL コレステロール：70mg/dL、 LDL コレステロール 178mg/dL、空腹時血糖：86mg/dL、WBC：4300、RBC：329 万、Hb：9.6g/dL、 Ht：31.4％、MCV：95.4、MCH：29.2、血小板：6.2 万、AST：50、ALT：61、LDH：312、ALP：498、 腎機能正常、リンパ球 LDL 受容体活性 128％ アキレス腱軟線撮影 右 22mm　　　　　　左 24mm 問題 1）診断をどのように進めますか？ 問題 2）本症例に対する治療方針は？ 21  解答及び解説 問題 1 ■解答：血中でのβシトステロール、カンペステロールの測定（可能であれば ABCG5、G8 について の遺伝子解析） ■診断：シトステロール血症 ■解説：本症例は若年時より黄色腫を指摘されているにもかかわらず、LDL コレステロールの上昇は 軽度である。しかも LDL 受容体活性は正常値を示している。このような症例をみた場合には非常に稀 ではあるが、シトステロール血症を念頭に置くことが必要 である。この疾患は 1973 年に Bhattacharyya と Conner によって“β -sitosterolemia and xanthomatosis”と命名されたが、植物ス テロールが血中に増加することから、植物ステロール血症とも呼ばれることもある。遺伝的には常染 色体劣性形式をとるが、臨床的には家族性高コレステロール血症と類似しており、誤診されている症 例もあると思われる。 　最近本疾患の責 任遺伝子が明らかとなった。主として小腸に存在するトランスポーターである ABCG5 または G8 の変異により本疾患が発症すると考えられている。小腸においてはミセル化したコ レステロールが NPC1L1 という 2004 年に Harry Davis らが発見したトランスポーターにより取り込 まれるが、その際、同時に取り込まれる植物ステロールは ABCG5,G8 により、排出される。本疾患に おいては ABCG5 または G8 が欠損することにより、植物ステロールが血中に入り、血中の植物ステロー ルが著増する。その他の臨床症状として貧血、赤血球の形態異常、血小板異常、脾腫、関節炎などが ある。 問題 2 ■解答：胆汁酸吸着レジンあるいはエゼチミブを投与する。スタチンは無効。 ■解説：シトステロール血症に対する治療の基本は植物ステロールの摂取制限であるが、コレステロー ルの摂取制限も有効である。しかしながら、植物ステロールは多くの穀物、食用油に含まれており、 その制限は困難な面もある。薬物療法としては胆汁酸吸着レジンであるコレスチミド、コレスチラミ ンを用いるか、小腸における NPC1L1阻害剤であるエゼチミブを用いる。一般的な高コレステロール 血症の治療薬であるスタチンは無効であり、スタチンが全く効果を示さない腱黄色腫を伴った高コレ ステロール血症患者を経験した場合には鑑別診断の一つにあげるべきであろう。 　なお、予後については若年での冠動脈疾患による死亡例、バイパス手術例も報告されていることから、 適切に治療されなかった場合には予後は不良と考えられる。本症例に関しては初診時のトレッドミル 検査において有意に ST 低下が認められたが、MD-CT においては左前下降枝 25% 狭窄を認めたのみ であった。比較的高齢まで冠動脈疾患の発症をみなかった稀なケースかもしれない。また、本症例は コレスチミドに対する反応がよく、LDL コレステロールは 120mg/dL 前後となっていたが、2007 年 9 月よりエゼチミブ 10mg/ 日へ変更し、経過は良好である。また、貧血に対する治療は行っていないが、 現在 RBC：390 万、Hb：11.7g/dL、Ht：37.3％、血小板：8.6 万と改善をみており、AST：24、ALT： 20、LDH：248、ALP：424 と肝機能の改善もみて