护理查体__培训课件.ppt

护 理 查 体 护理查体 1、护理查体的目的 2、护理查体的基本方法 3、护理查体的内容 护理查体的目的 护理查体是指护士通过自己的感觉器官和辅助工具（例如：体温表、听诊器），来发现病人全身或某些部位的病理形态改变，结合护理病史做出护理评估，使病人得到行之有效的护理。 在护理查体时，护士要对病人关心，体贴，举止端庄，态度认真，以取得病人的信任配合，动作轻柔，尽量减轻病人痛苦，保护病人的隐私。 护理查体的基本方法 查体前准备： 1、用物准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、叩诊锤和听诊器 2、环境准备：病室，安静温暖、光线适宜，必要时拉帘，保护病人隐私做好遮挡。 3、与病人做好解释，防止病人的不安。协助病人取舒适体位。 护理查体的基本方法 护理查体的基本方法 视诊： 通过视觉进行观察和了解病人全身或局部的病变特征的一种检查方法。视诊要求在自然光线下，而灯光下不能正确识别黄疸，皮疹和出血点等体征。 触诊： 通过手的感觉对病人的某些器官或组织的物理特征进行判断的一种检查方法。一般用手的掌面或其尺侧、掌指关节部掌面和手指指腹进行触诊。触诊时要压力适当，由浅入深、先触诊健侧后触诊病侧。 叩诊： 用手指叩击病人身体某部的表面，使之产生震动而发出音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。叩诊可有实音、浊音、鼓音、清音、过清音。 听诊： 直接用耳或借助听诊器听取病人体内有关脏器活动时产生的微弱声音，体件要紧贴被查部位，避免与皮肤摩擦而产生附加音。 嗅诊： 一嗅觉辨别发自病人体表、呼吸音、胃肠道或呕吐物、排泄物等的异常气味、以判断疾病的性质和变化，以及疾病的异常气味之间的关系。 顺序：上—下，左—右，前—后 护理查体的内容 1、生命体征T、P、R、BP。 2、发育与体形：通常以年龄、智力、和体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的关系来判断。 3、营养：判断标准：毛发、皮肤、皮下脂肪（前臂的内侧或上臂下1/3北侧）、肌肉（肩胛部、股部）、肋间隙及锁骨上窝的深浅度。 4、意识精神状态。 5、语调与语态。语言的音调及语言的节奏。 6、面容与表情。痛苦、犹豫、焦虑等。特殊面容如：二尖瓣面容。（面色晦暗、口唇轻度发绀、双颊紫红） 7、体位。自主体位、被动体位、强迫体位。（心肺功能不全的强迫端坐位、先心病法四的强迫蹲位等）。 8、姿势 9、步态。蹒跚步－佝偻病；醉酒步－小脑疾患；慌张步－震颤麻痹；剪刀步－脑性瘫痪 护理查体内容——意识状态 （1）意识评估，意识状态：意识清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。 （2）精神状态评估。评估认知、情感、意志、行为等方面。如：错觉、幻觉、情绪不稳、兴奋躁动等。评估患者的理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力判断是否有智能障碍。 14～15分为正常；8～13分意识障碍；≤7分为浅昏迷；5分为中等昏迷； ≤3分为深昏迷。 睁眼反应 4 3 2 1 正常睁眼 （自动睁眼） 对声音刺激有睁眼反应 对疼痛刺激有睁眼反应 对任何刺激无睁眼反应 运动反应 6 5 4 3 2 1 可按指令动作 对疼痛刺激能定位 对疼痛刺激有肢体退缩反应 疼痛刺激时肢体过度屈曲（去大脑强直） 疼痛刺激时肢体过度伸展（去大脑强直） 对疼痛刺激无反应 语言反应 5 4 3 2 1 能准确回答时间、地点、人物等定向问题 能说话，但不能准确回答时间、地点、人物等定向问题 言语不当，但语意可辨 言语模糊不清，语意难辨 任何刺激无语言反应 护理查体内容——皮肤检查 1、皮肤的颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失等。 2、温度、湿度。 3、弹性。 4、皮疹：斑疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹、玫瑰疹（斑疹、颜色鲜红、压之褪色、直径2－3mm)。 5、皮肤或粘膜下出血。直径3－5mm为紫癜； 小于2mm者为瘀点；大于5mm者为瘀斑。 6、蜘蛛痣。皮肤小动脉末端扩张形成。多分布在面、颈、手臂、上臂、前胸、肩部。 7、水肿 护理查体内容——头部检查 主要为视诊检查。 1、头发 2、眼：眼睑（下垂、水肿、闭合不能）结膜、眼球（突出、凹陷、眼球震颤）、巩膜、角膜、瞳孔、视力。 3、耳：外形、听力、外耳道有无溢液。 4、鼻：外形、鼻翼煽动、鼻腔分泌物性质 5、口：口唇、口腔粘膜、牙齿、牙龈、舌、口腔内的特殊气味。 护理查体内容——颈部检查 1、视诊：颈部的形态、皮肤、甲状腺的大小及对称性、颈部包块、颈静脉。（正常人坐位及立位时颈静脉常不暴露。平卧时稍见充盈，但仅限于锁骨上缘至下颌角距离的2/3处。） 2、触诊：包块或甲状腺的大小、质地、表面情况等；气管的位置；颈部淋巴结。 3、听诊：血管杂音。 护理查体内容——胸部检查 1、视诊：胸廓、乳房、肋间隙及锁骨上窝、呼吸运动、呼吸的频率及节律、心前区有无隆起、心尖博动或胸部异常博动点、脊柱