心肌梗塞的心电图鉴别__培训课件.ppt

下壁心肌梗死辨伪 7．急性肺心病(肺栓塞) 肺栓塞后，肢导联上可出现S I、QⅡQⅢTⅢ表现。即突然在I导联出现S波(作为RS或rS波的一部分)，Ⅲ、aVF中一个或一个以上导联出现Q波和ST-T改变，酷似急性下壁心肌梗死。机制，肺栓塞引起顺钟向转位，使右房、右室扩张所致。 下壁心肌梗死辨伪 急性肺心病(肺栓塞) 鉴别要点：SI、QⅡ、TⅢ与下壁心肌梗死的鉴别较困难。 一般来说，急性肺心病时，Ⅱ导联上不会出现异常Q波；而下壁心肌梗死时则往往出现。 下壁心肌梗死辨伪 急性肺心病(肺栓塞)与下壁心梗鉴别： 此外，aVR为rS波时，支持下壁心肌梗死，aVR上为qR或QR波，多为急性肺心病。下壁心肌梗死时，由于心室除极的初始向量指向上。因而使aVR导联上出现r波，形成rS或RS波形；而急性肺心病时，Ⅲ与 aVF导联的Q波是因为心脏位置变化所致，下壁除极向量并不丧失，在额面上，心室除极的初始向量一般指向右，终末向量指向上、右，因而在aVR导联上显示出qR或QR波，不会表现为rs波。 高侧壁心肌梗死的辨伪 1．正常人aVL导联上出现QS或Qr波与高侧壁心肌梗死的鉴别；心脏垂直位时，使aVL导联在向心脏基底部，从而描出左室腔的波形(QS波)；若是发生心尖向后转位，则aVL导联可面向心脏背部而出现Qr波。 鉴别要点：如果aVL、I、V5同时出现Q波，支持高侧壁心肌梗死。此外，aVL的P波倒置也支持高侧壁心肌梗死。 高侧壁心肌梗死的辨伪 2．左心室肥厚与高侧壁心肌梗死的鉴别：左室肥厚时，右心前导联的QS波多数只在V1、V2导联出现，很少发生于V3导联，更不会延伸至V4、V5和aVL及I导联，若I、aVL、V4、V5出现异常Q波，则代表高侧壁心肌梗死。 高侧壁心肌梗死的辨伪 3．右心室肥厚与高侧壁心肌梗死的鉴别，右心室肥厚时可以在I、aVL导联出现QS(或rS波)，而类似于高侧壁心肌梗死，此因右室的除极向量显著占优势所致。鉴别要点；右心室肥大时，电轴总是右偏的， QR波不会延伸到V4、V5。 正后壁心肌梗死的辨伪 1．右束支传导阻滞(RBBB)与正后壁心肌梗死的鉴别，RBBB可在右心前导联上呈现高大且有切迹的 R波，类似正后壁心肌梗死。鉴别要点：正后壁心肌梗死常与下壁或高侧壁心肌梗死同时存在，故在右心前导联出现高大，切迹R波的同时，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或反映侧壁的导联上有异常Q波，则为正后壁心肌梗死。 正后壁心肌梗死的辨伪 2．W-P-W A型，V1可出现高而宽的R波，可与正后壁心肌梗死混淆。鉴别要点：除W-P-W心电图特征外，正后壁常与下壁及高侧壁心肌梗死同时发生，有相应的特征性心电图可协助鉴别。 正后壁心肌梗死的辨伪 3．右心室肥厚与正后壁心肌梗死的鉴别，单靠常规心电图常有困难，但以下几点可能有助于判断：额面QRS电轴右偏时多提示右室肥厚。 Mathur等发现，在右室肥厚中，有2／3的患者额面QRS电轴+75～2200；而正后壁心肌梗死患者，只有5％有此改变。反之，在正后壁心肌梗死患者，80％的额面电轴在+740～1100；而右室肥厚时只有28％显示这种变化。 心肌梗死的心电图辨伪 李月华 上海第二医科大学附属新华医院 心内科 心肌梗死的心电图辨伪 心肌梗死是由于冠状动脉堵塞而引起，因此冠状动脉所供应的心肌迅速经历缺血、损伤以及坏死的过程。 心电图呈现相应的T波、ST段以及QRS波群的系列改变。 部分类似心肌梗死图形改变鉴别 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 心室除极顺序的改变 (束支阻滞、预激） 心室肥大 急性心肌炎 生理性或位置性 （电极位置、气胸等） 心肌梗死 前间隔及前壁心肌梗死 下壁心肌梗死 高侧壁心肌梗死 正后壁心肌梗死 心室除极顺序的改变 心室肥大 急性心肌炎 生理性或位置性 束支阻滞 预激 心室肥厚 正常人 肺 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 一、心室除极顺序的改变 1、完全性左束支传导阻滞 ①CLBBB时，由于室间隔除极由右向左，可在右前导联上不出现r波，而只表现为QS波；同时CLBBB可产生继发性 ST-T改变，使出现QS波形的导联上ST抬高，T波直立高耸，这些变化易误诊为急性前间隔心肌梗死。若以上改变扩展至V5、V6导联，则易误诊为急性广泛前壁心肌梗死。 鉴别要点是CLBBB时全部导程的QRS波均增宽，出现典型的CLBBB的图象，而无ST-T的动态改变(无急性心肌梗死的演变过程)。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 一、心室除极顺序的改变 完全性左束支传导阻滞 ②CLBBB合并前间隔心肌梗死的鉴别要点是，CLBBB时只会在Vl、 V2出现QS波，V3不会出现QS波，若V3也出现Q波，则说明CLBBB合并有前间隔心肌梗死。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 一、心