狼疮肾炎1（参考）.ppt

治疗— 个体化治疗 Ⅵ型：具有明显肾功能不全者，予以肾替代治疗，其生存率与非狼疮性肾炎的终末期肾病患者无差异。如果同时伴有活动性病变，仍应当给予泼尼松和免疫抑制剂治疗 治疗 — 值得注意的问题 肾脏病变的分类只是一个相对的概念，患者可以几种病变合并存在，而且病理类型可以转化，治疗中要分清主次，同时兼顾。LN临床表现与病理类型具有一定的对应关系，但并不完全平行。因此，不推荐以临床表现作为制定治疗方案的依据 预后 肾脏的病理是决定预后的关键 I、II型LN患者一般不会发生肾功能衰竭 Ⅲ、Ⅳ、V型LN患者5年生存率大于75%～80%，但有很大个体差异性 狼疮性肾炎的死亡原因除肾衰竭外，主要为狼疮性脑病及并发感染 思考与问题 环磷酰胺的副作用？ 解决问题 ? 胃肠道反应：恶心、呕吐等 ? 脱发 ? 出血性膀胱炎 ? 诱发感染 ? 肝脏损害 ? 骨髓抑制：白细胞降低 ? 性腺抑制：月经不规则、闭经等 ? 远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等 狼 疮 肾 炎lupus nephritis, LN 概述 狼疮肾炎(lupus nephritis, LN) 是自身免疫疾病系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)的肾损害，是SLE最常见和最重要的并发症，是我国最常见的继发性肾小球疾病，也是导致患者死亡的主要原因，其病情凶险，预后不良。随着当今环境污染，LN的发病率日渐上升。 发病机制 —遗传背景 遗传背景在系统性红斑狼疮发病中起重要作用，同卵双胞胎的同患率为23%，而异卵双胞胎的同患率仅为9%。HLA-DR2和HLA-DR3与系统性红斑狼疮易感有关，补体遗传缺陷也影响疾病易感性。 发病机制 —环境因素 芳香、肼类药物（如普鲁卡因）及其它药物（氯丙嗪、青霉胺等） 紫外线 含L-刀豆氨酸的植物（如紫花苜蓿） 发病机制 —内分泌异常 雌激素可促进体液免疫反应，使B细胞增殖，产生抗体增多，上调SLE患者T细胞神经钙蛋白磷酸酶mRNA的水平和细胞表面CD40配体表达。 睾酮可减少正常人及SLE患者外周单核细胞免疫球蛋白的产生。 发病机制 —免疫发病机制 抗体直接与肾小球抗原结合 循环抗原植入肾小球后再与自身抗体结合 循环免疫复合物沉积于肾小球 病理分型 Ⅰ型??轻微病变性LN?：?光镜正常，但免疫荧光和电镜可见系膜区免疫复合物沉积 病理分型 Ⅱ型??系膜增生性LN：??光镜下单纯的系膜区细胞或基质增生，伴系膜区免疫复合物沉积；免疫荧光或电镜可有少量上皮下、内皮下或系膜区沉积，但光镜下上述区域无异常发现 病理分型 III型??局灶性LN：节段性或球性肾小球肾炎（50%的小球受累），通常伴有局灶性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变 III(A)活动性病变：局灶增生性LNIII(A/C)活动性＋慢性病变：局灶增生性＋硬化性LNIII(C)??慢性病变伴肾小球瘢痕：局灶硬化性LN 病理分型 Ⅳ型??弥漫性LN：弥漫性、节段性肾小球肾炎（50%的小球受累），通常伴有弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变。 弥漫节段性LN（IV-S） ≥50%的小球存在节段性（小于1／2的小球血管襻受累）病变 弥漫性球性LN（IV-G）≥50%的小球存在球性病变，包括弥漫的“白金耳”而无或少有小球增生改变者 病理分型 Ⅳ型??弥漫性LN： IV-S(A)活动性病变：弥漫性节段性增生性LNIV-G(A)活动性病变：弥漫性球性增生性LNIV-S(A/C)活动性＋慢性病变：弥漫性节段性增生性＋硬化性LNIV-G(A/C)活动性＋慢性病变：弥漫性球性增生性＋硬化性LNIV-S(C)慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕：弥漫性节段性硬化性LNIV-G(C)??慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕：弥漫性球性硬化性LN 病理分型 Ⅴ型??膜性LN? ?球性或节段性上皮下免疫复合物沉积的光镜、及免疫荧光或电镜表现，伴或不伴系膜改变 V型LN可合并于III型或IV型LN，应予分别诊断；V型LN可有严重的硬化表现。 病理分型 VI型??晚期的硬化性LN??≥90%的小球表现为球性硬化，且不伴残余的活动性病变 病理分型 —特殊病理表现 “满堂亮”、“白金耳”、微血栓、指纹结构等在诊断LN中有重要意义 肾脏病理指数 活动性病变 肾小球节段性坏死 肾小球细胞明显增生 膜内沉淀物 透明血栓，核碎片 基底膜铁丝圈样（白金耳样）改变 苏木素小体 大量细胞新月体（毛细血管外增生） 肾小血管病变 肾间质广泛水肿及单核细胞浸润 慢性化病变 肾小球硬化 纤维性新月体 肾小管萎缩 间质纤维化 小动脉内