第三季度护理文书书写质量检查.pptx

二季度护理文书书写工作质量分析讲评焦兰君、周薇主要内容科室得分存在问题（共性问题、特殊问题等请配照片）原因分析整改措施追踪反馈（配照片）需要统一的问题科室得分科室脑病一科肛肠科糖尿病科心血管病一科外一科眼耳鼻喉科骨伤科骨三科妇产科儿科脑病二科中医肿瘤科颈肩腰腿痛科外三科血液肺病科肾病风湿病科脾胃病科放疗科肿瘤科重症医学科急诊科七月95989898969796979797959797.59797989898989697.5八月969897979596979895969596959896989798979898九月979697989798979898969796969897979798989897常见问题1、交班志涂改。2、交班志上交班时间与交班栏对应错误。3、交班志未完善。4、体温绘制不统一：体温大于等于37.5℃低于38℃有些科室绘制三次有些绘制四次。统一一下：体温大于等于37.5℃低于39℃，7:00、15:00、19:00、23:00都要监测体温，大于等于39℃四小时监一次测。5、新入院患者三测绘制未按时完成。6、入院评估单完善不及时，护士长签字不及时。7、三测单转页无血压、体重。8、三测单上体现的过敏史与医生病志不符。9、四测单完善不及时。10、交班志无入出院时间及中医诊断。1、交班志上涂改糖尿病科1、交班志上涂改心一科：交班本有涂改，且未写入院时间。1、交班志上涂改脑病二科1、交班志上涂改颈肩腰腿痛科：交班志有涂改，且取消未签字2、交班时间与交班栏对应错误心一科：1、18:00入院患者交班志写在白班区域内。2、18:30入院患者交班志写在白班区域内。2、交班时间与交班栏对应错误糖尿病科：9月11日67床周全于18:23死亡，交班写在白班区域内，危重患者晚夜班均未写交班志。3、交班志未完善放疗科：1、63床未写入院时间。2、无中医诊断。3、交班志未完善血液肺病科：夜班病重患者未写交班志。3、交班志未完善脑病二科：1、交班志上未写眉栏2、转入患者未写转入时间3、交班志未完善带教老师未签字4、体温绘制不统一肾病风湿科 5、新入院患者三测绘制未按时完成脾胃病科6、入院评估单完善不及时 骨伤科 7、三测单转页无血压、体重 妇产科8、三测单上体现的过敏史与医生病志不符 外科三测单氨基酸阳性，医生病志未体现9、四测单完善不及时脑一科、妇产科原因分析 1、护士长对护士的管理力度不够。2、检查中发现的问题部分护士长未及时传达给每位护士。3、部分护士不能认真填写护理交班志。4、部分护士责任心不够。5、护理文书记录各环节交接不够严谨。6、护理人员中医理论基础知识相对薄弱，未能正确实施中医辩证。7、护理人员对专业知识掌握不够，更不能加以灵活应用于指导护理工作。整改措施1、加强护士对护理文书的认识和护士的责任心。2、护士长要加强护理文书的书写指导及督察力度，加强护理工作各 环节的无缝隙交接。3、加强中西医护理理论基础知识的学习，护理文书书写培训，提高 护理文书书写水平。4、加强护士法律知识的学习和医疗事故的防范意识。5、护士长应加强病房管理的督查，定期抽查，发现问题及时采 取措施解决问题。6、护士长例会时通报检查结果并分析原因，督促整改。追踪反馈已整改：1、发热病人绘制三测单不规范已明显改善。2、未再出现实习生单独签名情况。 仍存在的难点：1、仍有评估单完善不及时情况。2、交班志仍存在无入出院时间、中医诊断现象。 需要统一的问题1、交班本上转下页、接上页写在右上角还是右下角2、危重护理记录单是否要顶格写3、临时医嘱未执行的药物是否应在护理记录单说明原因4、护理交班志是否要写中医诊断5、三测单过敏史应怎样与医生病志达成一致 谢谢！