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　　　　　　　　　投資顧問業者質問表 １．当社の概要 イ．名称(商号)及び所在地 名　　　　　称　　　●●株式会社　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　所　　在　　地　　　東京都●●区●●　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　０３　（　●●　）　●●●●　　　　 　　　　　　　　　　　　　 （担当者：　　　　　　　　　　　　　　　　　） ロ．その他の営業所(投資顧問業を行う営業所(外国会社の場合は日本を対象とする 　　　　　　　　　営業所）は全てお書きください。） 　名　　　　　称　　　●●株式会社●●支店　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　所　　在　　地　　　大阪府●●市●●　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　０６　（　●●　）●●●●　　　　　 　　　　　　　　　　　　　 　 　名　　　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　所　　在　　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　（　　　　　）　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　 ハ．役　職　員　数（全体の役職員数のほか、営業所が複数ある場合は営業所毎に 　　　　　　　　　　記載する。外国会社の場合は日本顧客担当数をかっこ内書する） 　　　　　　　　　　 　　（●●●）人　（うち役員　　　（　●●　）人　 ニ．資　本　金　等　　　　　　　　　　　　●●●●　　千円　　　　 （外国会社の場合は日本の連絡先を記載すること。） 　　　　名　　　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　所　　在　　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　（　　　　　）　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　 　 ２．他に行っている事業の種類 （免許、許可又は登録を受けているときはその番号等を業種毎に記載する） （複数の事業を行っているときは事業毎に業務比率を記載する） 　　　賃貸事業：分譲事業：その他 　　　　４　　：　３　　：　３ 　　　?宅地建物取引業法　　（国土交通大臣●●） 　　　?建設業　　　　　　　（国土交通大臣許可●●第●●号） 　　　?不動産特定共同事業　（大蔵?建設大臣●●号） 　　　?貸金業　　　　　　　（関東財務局長●●号） 　　　　　　　　? 　　　　　　　　? 　　　　　　　　? 　　　?マンション管理業　　（国土交通大臣第●●号） ３．投資分析及び助言を行う者についてその氏名、経歴(含 資格（業務に係るもの））、 役職名及び主に行う業務について、それぞれの者毎にお書きください。 　　 氏　　　　　名　 　●●　●●　　 　 　　　　経　　　　　歴　 　●●年　（株）●●入社し、▲▲業務を行う。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　（なるべく詳しく） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　役　職　名　　　 　●●役　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　主に行う業務　　 　●●●　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　 　経　　　　　歴　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　　（なるべく詳しく）