腹腔镜手术的护理.doc

妇科腹腔镜手术患者的护理 徐海霞 1983年英国Wickham首先提出微创外科的概念。微创外科的范畴在广义上不仅包括宫、腹腔镜和各种介入治疗技术，甚至还包括各种缩小切口的外科手术。但追索微创外科的发展，腹腔镜外科的广泛应用推动了微创外科发展。宫腔镜和腹腔镜避免了开腹手术的创伤及其带来躯体和精神上的影响，是微创外科的主流手术。一、妇科腹腔镜临床应用进展1. 腹腔镜全子宫切除术（TLH）：随着镜下操作技巧的娴熟，设备器械的改进，如今腹腔镜全子宫切除术已经是比较成熟的手术。较大子宫切除时TLH比阴式子宫切除（TVH）安全。但TLH手术时间较腹式或阴式子宫切除术的时间明显延长，手术时间延长的主要影响因素有子宫体积大，盆腔粘连严重，术者镜下操作经验和手术器材及设备差等。TLH的大并发症较开腹手术略高，小并发症低于开腹手术。决定子宫切除术式的原则是在有条件的情况下，应优先考虑创伤小、有利于患者恢复期的手术方式，同时兼顾术者对各种手术的掌握程度综合而定，其中术者的技能和经验最重要。2. 腹腔镜子宫肌瘤剔除术（TLM）：此术出血多、瘤腔缝合困难，应慎重选择适应症。Malzoni［4］提出的适应症是：（1）术者有娴熟的腹腔镜下缝合技巧；（2）壁间或浆膜下肌瘤直径≥4cm≤10cm；（3）肌瘤数≤10个；（4）排除肌瘤恶变可能。TLM的禁忌证是：（1）子宫有恶性肿瘤征兆；（2）妊娠子宫；（3）＞10个的多发性子宫肌瘤。肿瘤生长部位特殊为相对禁忌证。子宫体积过大者，术前可用GnRH-a治疗3个月或术中先阻断子宫动脉。TLM可改善生育功能，但孕期应严密监控以防子宫破裂。TLM术后5年累计复发率略高于经腹切除术。近年有腹腔镜冷冻子宫肌瘤消融术（laparoscopic cryomyolysis）的零星报道。液氮冷冻使子宫肌瘤缩小，坏死，缓解临床症状。3. 腹腔镜治疗输卵管妊娠：是首选方法。对要求保留生育功能的患者通过腹腔镜行保守性手术的效果明显优于根治术，Anne等观察输卵管切开取胚及修补术后妊娠率为61.4%，两次宫外孕发生率15.4%。如切除患侧输卵管术后妊娠率38.1%，两次宫外孕发生率9.8%。仅有一侧输卵管妊娠保守性手术治疗后妊娠率为54.5%，两次宫外孕发生率20.4%。4．腹腔镜诊治子宫内膜异位症：是基本方法，也是治疗腹膜型及卵巢型内异症的首选方式。阴道直肠隔内异症位于腹膜外，病灶位置深在，只有具备纯熟技术方能胜任。内异症的手术治疗为细胞减灭性，而非治愈性，单一的腹腔镜治疗有早期复发及种植的可能，术后应用GnRH-a等药物，有预防残余病灶复发和癌变的双重效果。5. 腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤：早期子宫内膜癌腹腔镜手术预后与开放式手术无差别，宫颈癌的腹腔镜手术可达到与开放式手术相同的手术范围，腹腔镜盆腔淋巴结清扫加根治性宫颈切除是早期宫颈癌保留生育功能的安全有效手术方式。对于卵巢癌，腹腔镜能全面探察盆、腹腔内脏器，与开腹手术相比，腹腔镜能更好地明确肿瘤分期，术后卵巢肿瘤的转移与肿瘤本身的组织类型和浸润特性相关，腹腔镜和开腹手术后肿瘤复发的危险性相似。6. 单孔腹腔镜技术：将腹腔镜的多通道整合为一个通道，应用有3个孔的套管（Triport），只需在体表打一个洞就可以用前端可弯曲的器械（Realhands）进行腹腔镜操作，保利腹腔镜技术变得更加微创，有体表美容的效果，更容易为患者接受。7. 自然腔道内镜外科（natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES）；是跨学科的新兴超微创外科技术。通过人体的自然腔道，如口腔、肛门、尿道及阴道等置入软性内镜，分别穿刺空腔脏器，如胃、直肠、膀胱及阴道后壁等到达腹腔，建立操作通道和气腹或水腹，在内镜下完成各种盆腹腔外科手术。妇科的NOTES手术包括经阴道注水腹腔镜，生育镜，绝育术和经胃切除的附件手术。8. 机器人腹腔镜手术（robotic laparoscopy）：2000年FDA批准达芬奇机器人技术在妇科领域应用，其优势在于提高了光学仪器的高分辨率和手术的灵巧性，减轻术者疲劳，提高工作效率。可行肌瘤切除、输卵管通液、卵巢囊肿及子宫切除等。美国一些中心采用该技术治疗子宫内膜癌和宫颈癌。但是机器人没有触觉，缺乏握力及压力反馈系统，对其适应症和手术效果还需要大量的临床探索。9. 腹腔镜能源的进步：经历了单极电刀、双极、等离子刀和超声刀的发展，超声刀刀头温度＜80℃，周围传播距离＜5微米，极少产生烟雾、焦痂，无电火花，对机体无电生理干扰，切割精确，可凝固3-4mm的血管，止血牢固，可控性强。Ligasure可闭合＜7mm的血管，热传导仅仅1.5～2mm。PK等离子刀利用蒸汽脉冲原理在能量间断时产生冷却效果，使组织局部温度＜100℃，热扩散