COPD的机械通气治疗济南__培训课件.ppt

* * 流速容量环 * Raw气道阻力 PTA经气道压 * * PTA经气道压力 压力容量环 * * * * * * * * * PEFR最大呼气流速 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 为呼吸机设定一定的压力支持值，机械通气需要患者触发。触发后呼吸机开始送气并使气道压力迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平。当自主吸气流速降低到峰流速的25％时送气停止，患者开始呼气。 * * * * AVAPS：容量保证压力支持，可通过预设压力范围内压力的自动调节保证预设的目标潮气量； IPAP：吸气气道正压 上图:压力时间曲线 下图:容量时间曲线 * * SIMV模式 压力 流速 容量 (L/min) (cm H2O) (ml) 设PC水平 时间 (sec) SIMV + PSV(压力控制通气) 设PS水平 PEEP水平 SIMV+PSV(容量控制通气) 流速 压力 容量 (L/min) (cm H2O) (ml) 设PS水平 PEEP水平 时间 (sec) AVAPS模式 自动调整保证达到目标潮气量所需的压力 PaCO2过高 氧流量设置过高 回路泄漏 重复呼吸 (检查呼出阀) 人-机不协调 调节呼吸频率、吸气压力支持 PaCO2基本正常但PaO2低 增加氧流量 增加EPAP NPPV的调节 COPD的通气管理 COPD对肺脏的影响 肺内气体潴留，形成内源性PEEP（PEEPi） 气道阻力增加，通气困难 主要处理 改善肺的通气功能—合理设置呼吸机的参数 限制分钟通气量 (低f和VT) 增大呼气时间 使用支气管舒张药物 适当增加PEEP COPD--肺内气体潴留 吸气 呼气 正常人 患者 时间(sec) 流速 (L/min) 气体潴留 PEEPi } 吸气 呼气 容量 (ml) 流速 (L/min) 未回到基线 正常 异常 COPD--肺内气体潴留 压力 (cm H2O) 正常 正常PPlat (顺应性正常) PIP增加 } 经气道压（PTA）增加(Raw增加) 正常 吸气压 平台压t 高Raw 吸气压 平台压 COPD--气道阻力增加 吸气 呼气 容量 (ml) 流速 (L/min) 呼气最大流速（PEFR）降低 正常 异常 “Scoop out” pattern COPD--气道阻力增加 压力 (cm H2O) 高经气道压力（PTA） Normal Slope 容量 (mL) 斜度降低 COPD--气道阻力增加 正常 异常 内源性PEEP问题 呼气末时肺泡弹性回缩力产生肺泡内压，正常情况下压力为零； COPD时肺通气功能发生异常，肺泡排空障碍，使呼气末肺容积在功能残气量的基础上进一步增加，导致呼气末肺泡内压增高，高于大气压而形成PEEPi。 PEEPi产生机制 气道陷闭 气道阻塞 PEEPi PEEPi 下游气道 临界压 上游气道 肺泡 下游气道 阻塞区 上游气道 肺泡 PEEPi的临床意义 使呼气减少：实际呼气时间小于正常需求的呼气时间； 增加胸腔内压力，使回心血量减少，影响血流动力学的稳定； 影响了吸气肌的形态和功能，使吸气肌开始收缩时处于长度-张力比的不正常状态，吸气肌肉负荷加重，张力及收缩能力下降； 在使用呼吸机的情况下，为产生气道负压以触发呼吸机工作，PEEPi作为吸气阈值负荷，必须靠吸气肌收缩来抵消，较正常情况下呼吸肌做功明显增多，容易导致呼吸肌疲劳。 PEEPi的监测 呼气末暂停测量 呼吸机内设PEEPi 检测装置 自主呼吸的患者检测困难 PEEPi压力约3~13cmH2O PEEPi的治疗 1、调整呼吸机或参数 增加呼气时间；减少呼吸频率；减少潮气量 2、降低患者的通气需求 减少碳水化合物的摄取；减小通气死腔；治疗焦 虑、寒战、痛疼、发热等 3、减低呼吸阻力 用大口径的气管导管；经常吸痰以避免呼吸道的 阻塞；应用支气管扩张药物 4、加用外源性PEEP（一般小于PEEPi） 俞森洋，现代呼吸治疗学，2003 PEEP与PEEPi 肺泡内压 (PEEPi) 临界压=85%PEEPi 设立的PEEP =75%PEEPi即可 俞森洋，现代呼吸治疗学，2003 PEEPi PEEP治疗PEEPi机理 常用支气管扩张剂 β-肾上腺素能支气管舒张药 沙丁胺醇 左旋沙丁胺醇 Metaproteranol soln/MDI 比托特罗 复合制剂 异丙托溴铵/沙丁胺醇 抗胆碱能支气管舒张药 异丙托溴铵 皮质醇 倍氯米松 布地奈德 氟尼缩松 氟替卡松 Triamcinalone Tim Op’t Holt， E