CRRT的抗凝治疗__培训课件.ppt

准备与连接 * 常规肝素盐水预冲 根据病情需要选择模式及参数设置 稀释方案 准备置换液 连接 准备枸橼酸液及输液泵，在最接近患者处，即血泵前,将输液管路与血滤管路的动脉端相连接 准备Ca剂及输液器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端 枸橼酸抗凝置换/透析液要求 无钙：不含钙以最大限度地减少枸橼酸需要量 低钠：枸橼酸钠及氯化钠会补偿钠 低碳酸氢盐：枸橼酸代谢产生碳酸氢盐，减少碳酸氢盐负荷 * 枸橼酸液 商品ACD（枸橼酸-葡萄糖抗凝剂） 血液保存液Ⅰ 3%枸橼酸-枸橼酸钠，500ml 4%枸橼酸-枸橼酸钠，600ml 枸橼酸钠抗凝剂 4%，200ml * 枸橼酸的初始剂量由血流速决定以3%ACD-A为例泵入速度：为血流速的2.0-2.5%泵速(ml/hr)=2.0-2.5%x60xBFR(ml/min) = 1.2-1.5 x BFR (ml/min) * ACD-A ACD-A 血流量 2% 2.5% 100ml/min 120ml/h 150ml/h 120ml/min 144ml/h 180ml/h 150ml/min 180ml/h 225ml/h 钙的剂量 “钙剂量” 定义为每升流出液中钙的毫摩尔数，和从病人体内清除的钙离子一致。 钙的输注和流出液成比例 钙输注自动根据流出液来调整 钙剂初始剂量 * 5%氯化钙 10%氯化钙 10%葡萄糖酸钙 5.8-7.2ml/h 2.9-3.6ml/h 8.8-11.0ml/h 3%枸橼酸泵速的4% 3%枸橼酸泵速的2% 3%枸橼酸泵速的6.1% 枸橼酸局部抗凝方案—举例说明 CRRT血流速度为150ml/min ACD-A初始速度=150 ×1.2=180ml/h 10%葡萄糖酸钙速度=180 ×6.1% =11ml/h 5%CaCI2速度 =180 ×4% =7.2ml/h 监测方法： 在开始前：动脉血气、生化（+Mg）、肝功能、全血细胞计数、总Ca水平、血清iCa水平 开始后1小时：动脉血气、生化、血清iCa、滤器后iCa 每隔6小时：动脉血气、生化、血清iCa、滤器后iCa 动脉血气和生化检查的监测应该不少于12小时1次。 * 抗凝监测：枸橼酸剂量调节由膜后游离钙离子浓度决定 静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血 ACD-A输注速度调整 0.20 mmol/L 降低5 ml/hr 0.20 – 0.40 mmol/L 维持不变 0.41 – 0.50 mmol/L 增加5 ml/hr 0.50 mmol/L 增加10 ml/hr 抗凝监测：钙剂剂量调节由体循环内游离钙离子浓度决定 离子钙 5%氯化钙 10%葡萄糖酸钙 1.45mmol/h 减少 4ml/h 减少 6.1ml/h 1.21-1.45mmol/h 减少2ml/h 减少3.1ml/h 1.0-1.2mmol/h 维持不变 维持不变 0.9-1.0mmol/h 增加2ml/h 增加3.1/h 并发症 代谢性酸中毒或碱中毒 高钠血症 低钙血症 高钙血症 低镁血症 总 结 抗凝在CRRT治疗中很重要 常用的抗凝方法都有各自的优缺点，没有一种适合所有病人 根据病人情况和医疗条件选取恰当的抗凝方式 枸橼酸抗凝是高出血风险病人适用的抗凝方式 ICU中血液净化的应用指南，中华医学会，2010 枸橼酸被直接输注到环路的输入管中。为了维持循环血液的钙水平，必须通过回输管在过滤器后或通过单独的静脉导管补充钙。枸橼酸三钠是最常用的溶液，在环路的动脉侧输注，可能需要输注0.75%的钙溶液以维持容许的血清离子钙水平。需要调整溶液的输注速率以维持环路离子钙水平在0.25~0.35 mmol/L，维持全身离子钙水平在0.9~1.20 mmol/L。下面是局部枸橼酸三钠抗凝和氯化钙速率调整的计算方法的例子。 枸橼酸被转化为枸橼酸和HCO3，在肝脏、骨骼肌和肾脏皮质中被代谢（三羧酸循环），或代谢为葡萄糖。 通过转化为枸橼酸和NaHCO3 ，枸橼酸三钠可以充当缓冲剂。 枸橼酸的血浆寿命为5分钟，然后在肝脏、肾脏和肌肉内代谢为CO2和H2O。 CRRT的抗凝 浙江省人民医院 重症医学科 李茜 CRRT抗凝很重要 CRRT广泛应用 危重患者凝血功能异常 不同于常规血液透析 有效的抗凝：保证CRRT持续进行 CRRT抗凝的目的和原则 目的 减少膜接触反应 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生 原则 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 药物监测简便易行，副作用小 使用过量有相应的拮抗药 无抗凝 普通肝