睡眠障碍与镇静安眠药物的临床应用要点.ppt

Case 1 某男，74岁，因血尿入住肾内科； 住院期间出现睡眠欠佳，服用氯硝安定治疗； 某一天夜间入睡困难，值班医师予以安定肌肉注射； 夜间12点后，患者依旧不能入睡请神经内科会诊，神经内科住院总建议非那更肌肉注射； Case 1 半小时后患者安静入睡，但翌日晨患者叫不醒； 再次请神经内科会诊，神经内科住院总建议临床心理科会诊； 心理科医师会诊说睡一觉就好了； 但患者当天下午呼吸….. 老年患者肾脏功能不全、药物蓄积….. Case 1 74岁，血尿住肾内科 ?? 服用氯硝安定 ?? 安定肌肉注射 ?? 非那更肌肉注射 ?? 流行病学 失眠在全球常见 —— 中国主要城市：45%； —— 全球平均：25%； 42.5% 入睡时间不同程度延长； 47.1% 维持睡眠困难； 45.3% 次晨早醒； 54.3% 白天困倦。 失眠定义（WHO） 按照ICD-10的失眠定义 入睡困难、保持睡眠障碍或睡眠后没有恢复感； 至少每周3次并持续至少1个月； 睡眠障碍导致明显的不适或影响日常生活； 没有神经系统疾病、系统性疾病、使用精神药物或其他药物等因素导致失眠。 失眠的分类 按照病程分类 一过性或急性失眠：病程少于1周（4周）； 短期或亚急性失眠：病程大于4周少于6月； 长期或慢性失眠：病程大于6月 依据严重程度分类 轻度失眠：偶尔发生，对生活质量影响小； 中度失眠：每晚发生，中度影响生活质量，并有一定的症状(易急惹、焦虑、疲乏等) ； 重度失眠：每晚发生，中度或严重影响生活质量，临床表现突出(易急惹、焦虑、疲乏等)。 按照病因分类 原发性失眠： 心理生理性失眠； 特发性失眠； 主观性失眠 继发性失眠 失眠的诊断困惑 失眠是一种原发或继发性疾病； 该病易被漏诊，仅5%的失眠患者就该问题求医，有70%的患者甚至未向医师提及症状； 这就迫切要求临床医师提高失眠的诊断水平； 还应考虑一些仅以失眠为临床表现的神经精神疾患。 一般情况问诊 临床症状(入睡时间、易醒、梦多、是否用药、影响白天生活)； 睡眠习惯(患者本人及家人)； 体格检查及实验室辅助检查(甲状腺功能)。 专项睡眠情况问诊 睡眠日记、问卷、视觉类比量表等； 睡眠多导仪； 多次睡眠潜伏试验(MSLT) ； 体动记录仪(Actigraph) ； 睡眠药物使用情况； 其他 睡眠习惯 睡眠参数(睡眠潜伏期、觉醒次数、早醒、睡眠质量等)； 失眠发生的频率及持续时间； 促发因素； 残留效应； 睡眠卫生(午休、睡眠形式和习惯、工作及节假日时的就寝和起床时间等) ； 既往治疗效果。 睡眠多导仪(PSG) 与睡眠有关的呼吸系统疾病； 神经肌肉疾病； 猝倒症； 睡眠倒错； 考虑不安/不宁腿综合症或其他疾病导致的周期性肢体运动； 通过PSG诊断的其他疾病。 失眠的治疗原则 病因治疗是最重要的，必须查出导致失眠的躯体和心理社会因素； 睡眠卫生教育不可忽视，有时可不花钱就治疗好失眠； 生物学方法，包括药物治疗与时辰生物疗法； 心理学方法，包括行为和认知治疗。 生物学方法 放松技术： 主动松弛疗法、被动松弛疗法、生物反馈疗法、中国民间健身术，如气功、太极拳等，其他松弛技术如瑜伽等； 睡眠限制疗法： 使患者睡在床上的时间更有效率，即患者实际睡眠时间与患者睡在床上的时间的百分比至少在85%； 生物学方法 睡眠刺激控制疗法： 如果躺在床上睡不着，应立即起床，到另一间房间去； 时辰生物治疗和光照治疗： 用光照来调整褪黑素的分泌，以治疗失眠。 心理学方法 主要为认知和行为疗法； 注意睡眠卫生是很重要的治疗方法： 药物治疗 WHO推荐的失眠治疗原则： 短期； 间隙； 最小剂量 药物治疗的方法 非处方安眠药：草药 草药：绝大多数没有特点，几乎没有科学证据 支持其能改善失眠； 例如：颉草根 钙片 卡哇卡哇 副作用：颉草根会导致多梦 卡哇卡哇会致头晕 药物治疗的方法 非处方安眠药：褪黑素 松果体分泌的激素； 作用于视交叉神经核受体； 可增加睡眠； 可调节生物节律； 安全性和耐受性尚不清楚； 对失眠病人的疗效不肯定； 大样本临床验证缺乏 药物治疗的方法 非处方安眠药：有镇静作用的抗组织胺药 阻断H1受体； 推荐剂量下是安全的； 短期治疗失眠可能有效； 长期疗效尚无证据； 可能有不良反应 有镇静作用的抗组织胺药 可能的不良反应： 中枢神经系统： 镇静； 视物模糊； 头晕、耳鸣； 神经质； 失眠； 无精打采； 震颤、共济失调