护理文书书写规范课件.pptVIP

5、记出入量的内容及要求： （1）入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN（胃肠内营养）、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。 （2）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。 6、病情观察及处置： 包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处置后患者反应、结果。 五、手术护理记录 1、手术护理记录是指患者在接受手术的过程中，由手术室巡回护士书写的记录。 2、患者入室后，由巡回护据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等，应明确入室时间、是否带入液体、带管等。 3、手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，记录“合格”。 4、巡回护士与洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所用器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。核对无误后巡回护士与洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记入“备注”栏内。 5、手术过程中应详细记录输入的总液体量、输血量，有无使用电刀、术中留取冰冻标本，以及引流液的名称、性质及量。 6、术毕，应如实记录手术病人基本生命体征（注：应与麻醉记录末次数值一致），有无气管插管、留置引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间、去向等。由手术室巡回护士与病房护士进行交接。 7、巡回护士应对术中是否留取标本进行记录。标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。 补充部分： 护理文件记录完整的项目为： 体温单、医嘱执行记录、住院患者护理记录或危重患者护理记录、外科手术患者还应有手术护理记录等。 长期医嘱内容顺序为： 护理常规、护理级别、病危或病重、 隔离种类，饮食，体位，陪客、各种检查 和治疗，药物名称、剂量和用法等。 医疗机构可以为申请人复印的病历资料包括： 门（急）诊病历、住院病历中的入院记录、体温 单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 住 院 病 历 排 列 顺 序 1、体温单（逆序）。 2、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单、医 嘱执行单）（逆序）。 3、入院记录或专科入院记录（顺序,下同）。 4、入院病历。 5、病程记录（包括首次病程记录、日常病程 记录、转科及接收记录、阶段小结、交接班记录、术前讨论记录、术后病程记录、抢救记录、上级医师查房记录、病例讨论记录等。） 6、特殊诊疗记录单（术前小结、各类知情 同意告知书、麻醉记录、手术记录、手术 护理记录等）。 7、会诊单。 8、危重患者护理记录。 9、一般患者护理记录。 10、检验报告单。 11、其他检查报告单。 12、医院感染发生率调查表。 13、住院病历质量评定表。 14、病历首页。 15、门诊病历。 16、以往住院病历。 归 档 病 历 排 列 顺 序 1、病历首页。 2、出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。 3、入院记录或专科入院结果。 4、入院病历。 5、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、转科及接收记录、阶段小结、交接班记录、术前讨论记录、术后病程记录、抢救记录、上级医师查房记录、病例讨论记录等）。 6、特殊诊疗记录单（术前小结、各类知情同意告知书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录等） 7、会诊单。 8、护理记录（顺序）。 9、检验报告单。 10、其他检查报告单。 11、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单）（顺序） 12、体温单（顺序） 13、医院感染发生率调查表。 14、住院病历质量评定表。 15、死亡病人门诊病历。 护理文书书写要求（增加部分） 一、体温单（老式表格） 1、“外出”、“请假”等字样填写在“呼吸15”黑线以下。 2、入院首次体重，“二甲”复审要求：平车入病房者统一用“卧床”表示。 二、医嘱学 1、多项时间相同的医嘱，在等一条及最后一条医嘱相应栏内，写明时间、签全名，中间医嘱相应栏内以“..”标记。 2、临时医嘱执行需及时签执行时间及执行人全名。除治疗医嘱签执行者姓名外，其余均签主班人员姓名（如：“