海垦职工重大疾病医疗补充救助管理暂行办法.doc

海垦职工重大疾病医疗补充救助管理暂行办法 为了减轻职工因重大疾病导致的家庭困难和经济负担，保障职工身体健康，增强企业凝聚力，促进垦区社会和谐发展，在省医疗保障不断完善过渡时期，海南省农垦总局决定启动海垦职工重大疾病医疗补充救助，并授权海南省农垦工会管理。为了规范运作，特制定本办法。 一、救助对象 凡参加城镇从业人员基本医疗保险统筹的农垦系统在职、在册职工（签定3年以上劳动合同的职工）及退休人员，适用本办法。 二、救助金来源和管理 1、救助金来源：农垦总局每年下拨500万元，作为海垦职工重大疾病医疗补充救助金。实行一年结算一次，如当年结余，滚存下年使用，每年不突破500万元。救助金除总局划拨外，接受各企事业单位、社会各界人士捐助。 2、救助金管理：救助金由农垦工会管理，并接受总局财务处、审计部门和同级工会经审会审查监督，实行专款专用的原则，任何单位和个人都不得截留、挪用。 三、救助范围 1、急性心肌梗塞；指由于心肌供血血管发生急性严重供血障碍，导致心肌细胞突然大片缺血坏死，出现心衰、休克，需要手术或介入治疗，其诊断必须同时满足下列三个条件：典型的胸痛症状；最近心电图的异常变化显示有心肌梗塞；心肌酶有异常增高； 2、脑出血、脑梗塞发生瘫痪； 3、恶性肿瘤；指组织细胞异常增生的恶性肿瘤，一般经病理检验或血液病检查确定符合国家卫生部“国际疾病伤残及死因分类标准”属于恶性肿瘤的疾病。但以下疾病除外：第一期何杰金(HODGKIN)氏病；各种原位癌；除恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌。 4、慢性肾衰竭(尿毒症)；指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭(肌酐清除率小于15％)，而且必须接受定期血透、腹透治疗。 5、重要器官移植；指患者接受肾脏、心脏、肺、胰脏、肝脏或骨髓移植，其他器官或组织的移植不属于本办法规定。 6、白血病；指恶性白血球过多症，出现全身脏器转移，经治疗仍丧失劳动能力和生活自理能力者，但慢性淋巴性白血病除外。 7、肝硬化、肝腹水； 8、严重烧、烫伤；指烧、烫伤面积占30%以上（含本数），或者Ⅲ度以上烧、烫伤面积占10%以上；或者烧、烫伤面积虽然不足30%，但有下列情况之一者：①全身病情较重或已有休克者。②有复合伤、合并伤或化学中毒者。③重度吸入性损伤。 9、截瘫；指由于中枢神经系统或脊髓疾病（脊髓或脑原发疾病，包括脊髓良性肿瘤、脊髓空洞症、大脑瘫、脊髓血管瘤）所致肢体感觉运动障碍及两便功能障碍者。 以下情形造成的重大疾病或伤害不属于救助范围： 自残、自致和盲目冒险造成的伤害；从事违法犯罪活动或因拒捕而导致的伤害；因酗酒或受酒精、毒品、管制性药品的影响而导致的伤害；因整容或其它医疗行为导致的伤害；因违反国家和本省工伤保险条例和规定造成的伤害；因交通事故且主要责任在本人而导致的伤害；工伤、职业病造成的伤害，依照国家和省工伤保险条例及其有关规定。 四、支付条件、标准、限额 1、支付条件和起付点：（1）必须是属于上述规定的9种重大疾病并在定点医院住院治疗发生的医疗费用；（2）必须符合医保规定的“三个目录”（服务标准目录、病种目录、药品目录）范围；（3）住院医疗费用符合前两项条件，经医保结算后，个人自负部分5000元为起付点，即5000元以下不实施医疗补充救助，5000元以上的部分才能进入医疗补充救助金支付范围。当年发生的医疗费只能作为当年费用结算办理，不能作为下年度住院医疗费用结算。 2、最高支付限额和支付比例：职工重大疾病医疗补充救助金人年最高支付限额为20万元（即符合支付条件的，一年内最高可累计报销医药费20万元，次年如果符合规定条件，依然享受此标准待遇），支付比例见下表： 3、其它有关规定： （1）超过属地医保最高支付限额以上的住院医疗费，凭属地定点医院结算单，扣除20%医疗自费药等费用后，按上列表中的标准和比例支付。 （2）凡参加总局机关、附属事业单位和农垦各企事业单位医疗补充保险的参保人员，如患上述9种大病发生的医疗费用符合本办法规定的，先在所在单位医疗补充保险结算后，剩余医疗费且超过起付点的自负部分，仍可按本办法规定支付（需提供总局社保局、总局机关事务管理局及各企事业单位出示的结算证明书和本办法规定的相关申报资料）。 五、组织管理及其职责 （一）组织管理 为了加强海垦职工重大疾病医疗补充救助的管理和规范运作，海南省农垦总局成立海垦职工重大疾病医疗补充救助金管理中心（简称“救助中心”下同）。救助中心由农垦工会负责管理，挂靠农垦工会维护部办公。救助中心设主任一名，由农垦工会一名副主席兼任，副主任一名，由农垦工会维护部部长兼任，救助中心业务工作人员由农垦工会根据工作需要在内部调配。 （二）救助中心工作职责 1、根据本办法有关规定，组织部署做好职工重大疾病医疗补充救助的申报、审核、办理等各项工作。 2、根据本办法的有关规定，按简化