临床护理文书书写规范课件.pptVIP

临床护理文书书写规范 杨娅萍 二、护理文书的重要性 ⒈作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要作用； ■ 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平； 护理文书的重要性 ■ 即是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料、也是医疗事故鉴定的重要证据； ■ 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平。 书写基本要求 ■ 书写应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范。 ■ 应当文字工整，字迹清晰端正，表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，然后更正，签署全名，严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。 ■ 应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写（我院规定用蓝黑墨水）。 ■ 应使用中文医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ■ 应当按规定内容书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名。 ■ 因抢救危重症患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内及时据实补记，并加以注明。 ■ 日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。