临床护理文书书写规范-杨亚萍1月14日幻灯片.pptVIP

临床护理文书书写规范 杨娅萍 护理文书记录 与医疗纠纷的防范 ● 对策 ● 加强法律知识的学习，提高自我保护的意识 ● 规范护理记录单书写标准 ● 加强医护交流，避免记录不符 ● 加强护理文书质量管理 ● 妥善保管护理记录，严禁涂改 ● 加强责任心建设 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术护理记录、病室护理交班报告等。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量，管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。 3.病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平。 2.应当文字工整，字迹清晰端正，表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，然后在错字的右上角更改字，严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。 5.应当按规定内容书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式老师姓名/学生姓名。 8.为保持医疗及护理记录的一致性，负责护士应与主管医师多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。 ■ 密切护患关系，提高护理质量。 ● 特殊项目栏 ●大便次数、