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老年人健康管理 呼伦贝尔市疾控中心慢性病防治科 雷彩云 2010-11-23 内容提要 基本概念 服务内容 操作流程 要求 评价指标 （一）基本概念 服务对象 辖区内 65岁及以上 常住居民 老年人 国际老龄化社会的标准 60岁及以上10% 65岁及以上7% 65岁以上老人主要死因（1/10万） 2004，美国 呼伦贝尔市2009年 65岁以上老人主要疾病死因 65岁以上老人自我报告患病率（%） 2004，美国 全国人口老龄化情况 （二）服务内容 健康管理 健康体检 生活方式和健康状况评估 健康干预 预防接种 预防接种 流感以及通常由肺炎链球菌感染引起的肺炎是老年人尤其是患有慢性内科疾病的老年人发病和死亡的重要原因。 国外有研究表明65岁以上的老年人每年接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗能有效减少住院率和死亡率。 推荐并督促65岁以上的老年人每年注射流感疫苗及23价肺炎链球菌疫苗。尤其是具有如下高危因素的老年人：慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能衰竭、慢性肾功能不全、糖尿病、肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者（此类人群属高发人群，但需咨询肿瘤专科医师或免疫专科医师是否进行疫苗接种）、脾切除术后患者、居住在敬老院者。 （三）操作流程 健康体检 生活方式及健康状况评估 分类处理 健康体检的准备工作 掌握本社区65岁及以上老年人口信息 开展有针对性的宣传发动，掌握愿意加入本健康管理的人数 表格、文件夹或文件袋准备 器材、物资 健康体检居民须知 预约 体检时带好居民身份证； 体检前三天尽量素食 体检当天在家留晨尿和大便标本，装在干净的容器（由社区卫生服务机构负责提供）内带到社区卫生服务机构； 如安排抽血则需空腹，取血完毕后，方可进食 采血可集中安排在单独的时间开展 服务对象的分类及处理 确诊慢性疾病 可疑疾病 可疑慢性疾病 可疑慢性传染性疾病 可疑抑郁状态 存在慢性疾病危险因素 无异常发现 服务对象的分类及处理 确诊慢性疾病 可疑疾病 可疑慢性疾病 可疑慢性传染性疾病 可疑抑郁状态 存在慢性疾病危险因素 无异常发现 体检技术规范及其他单项体检结果评估、处理方法 三个“三十秒”、三个“三十分钟” 夜间白天起床，坚持三个先后“三十秒”，以防摔倒发生意外 １．睁开眼睛清醒三十秒； ２．坐起三十秒； ３．扶着床边站上三十秒，再行走。 注意安全防摔到 步态不稳者，备辅助器，如扶手、拐杖等。 房屋的出入口与走廊：无障碍物。如有障碍物、台阶等，很容易摔倒，应注意使用扶手，改造台阶，增加照明，使用拐杖等。 厕所浴室设施要符合老年人的需求：用坐便器，加扶手，地面防滑等。 重点人群建档率计算方式 1、高血压建档率=已建档高血压人数/辖区患高血压总人数 辖区患高血压总人数=18岁以上成年人数X高血压发病率（18.8%） 2、糖尿病建档率=已建档糖尿病人数/辖区患糖尿病总人数 辖区患糖尿病总人数=18岁以上成年人数X糖尿病发病率（9.7%） 3、18岁以上成年人数=辖区总人口数X75% 4、重性精神病建档率=已建档重性精神病人数/辖区患重性精神病总人数 辖区患重性精神病总人数=辖区总人口数X重性精神病发病率（1%） 5、65岁以上老年人建档率=已建档老年人数/辖区65岁以上老年人口总数； 辖区65岁以上老年人总数=辖区人口数X65岁以上老年人占人口比例（8.3%） 1. 高血压建档率＝建立个人健康档案的高血压患者数/辖区已知的高血压患者数 高血压管理率＝社区内按照要求动态管理的高血压患者数/社区已建档的高血压患者数 2. 糖尿病建档率＝建立个人健康档案的糖尿病患者数/社区已知的糖尿病患者数 糖尿病管理率＝社区内按照要求动态管理的糖尿病患者数/社区已建档的糖尿病患者数 3. 社区总人群建档率＝建立个人健康档案的人数/社区在籍的总目标人口数 社区总人群管理率＝社区内按照要求动态管理人总数/社区已建档的总人数 老年人健康管理服务规范 老年人及其主要健康问题 服务内容、操作流程 体检技术规范 体检结果评估（单项、综合） 分类及处理 健康教育与指导 骨质疏松 跌倒 * 需急诊转诊的情况 心率160次/分或40次/分； 收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg； 空腹血糖≥16.7或＜2.8mmol/L； 症状及心电图怀疑急性冠脉综合征； 其他无法处理的急症 * 健康咨询与指导 健康饮食指导 戒酒指导 戒烟指导 肥胖指导 心理健康指导 心血管疾病（冠心病）高危人群指导 骨质疏松指导 自救指导 跌倒预防指导 * 骨质疏松（OP） 是一种骨量减少、骨组织微结构破坏、骨强度减少、骨脆性增加而易骨折的代谢性骨病。 不是个无关紧要的小毛病 疾病的严重程度 疾病的流行情况 * 据统计：全球，女性 60～70岁1/3以上患有骨质疏松 50岁以上1/3因骨质疏松