类风湿关节炎00566幻灯片.pptVIP

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis, RA) 蚌埠医学院附属医院风湿病科 陈琳洁 重点内容 RA的诊断标准 RA的治疗原则 RA的主要治疗方法 RA的关节表现和常见关节外表现 概 述????? ???? RA是慢性对称性以小关节病变为主的炎症性自身免疫病 特征性表现为受累关节晨僵、疼痛、肿胀及功能障碍，病变呈持续、反复发作 主要病理特点为滑膜炎 主要实验室指标是60%~70%的患者在活动期血清类风湿因子（rheumatoid factor，RF）阳性 ?????? 主要危害 — 病变可侵及软骨及软骨下骨组织，造成关节组织与结构破坏，引起关节畸形，是致残的主要疾病之一 发病情况— 患病率我国在0.32%~0.36%，欧美白人1%左右 ? 病 因 ㈠感染因子的作用 病原生物感染：可能与链球菌、类白喉杆菌、支原体、EB病毒等多种感染因子有关 其作用的可能机制是 改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达 活化B淋巴细胞 如EB病毒 活化T淋巴细胞和巨噬细胞并释放细胞因子 感染因子的某些成分和人体自身抗原通过分子模拟（molecular mimicry）而导致自身免疫的产生  ㈡遗传因素作用 ? 流行病学调查 显示RA有遗传倾向：RA的家族及同卵双胞胎中RA的发病率约15% 分子生物学检测 发现RA的共同表位HLA-DR4（0401，0404，0405）的第三高变区的70-74氨基酸有共同序列，即谷氨酸-精（赖）氨酸-精氨酸-丙氨酸-丙氨酸（QRRAA/QKRAA） 为什么会得类关湿关节炎？ 病因现不明确 发 病 机 制 发病机制 抗原呈递：病原体进入人体，巨噬细胞吞噬、处理、与细胞膜HLA-DR4结合，抗原呈递，同时分泌IL-1、6、8、TNFα T细胞激活：Ag-HLA-DR4复合物与T细胞上的TCR结合,细胞因子激活Th细胞（CD4+T细胞），激活的T细胞又分泌IL-2、3、4和γ干扰素 B 细胞激活：B细胞激活、分化为浆细胞，分泌Ig。其中RF和Ig形成免疫复合物在关节局部和关节外沉积造成滑膜炎和关节外病变 细胞因子：细胞因子促进花生四烯酸代谢，激活胶原酶和破骨细胞，关节破坏 在RA发病过程中起重要作用的几个因素 RF 其本质是一种自身抗体，其对应抗原为变性IgGFc段，RF即抗变性IgGFc段的抗体 CD4+T淋巴细胞 RA的滑膜中有大量CD4+T淋巴细胞浸润，其产生的细胞因子IL-2、IFN-γ也增多，现认为该细胞在RA发病中起重要的和主要的作用 在RA发病过程中起重要作用的几个因素 细胞因子的作用 除IL2、IFNγ外，IL1、TNF-α、IL-6、IL-8等可促使滑膜处于慢性炎症状态以及局部与全身症状 细胞凋亡异常 RA滑膜出现过量的Fas分子或Fas分子与FasL的比值的失调，这些都会抑制滑膜组织细胞的正常凋亡 病 理 基本病理变化及其临床联系 RA的基本病理改变是滑膜炎 绒毛血管翳是造成关节破坏的的病理基础 血管炎是关节外表现的病理基础 类风湿结节是血管炎的一种表现 类风湿结节 中央 纤维素样坏死组织 周围 上皮样细胞浸润，排列成环状 外层 慢性肉芽组织，肉芽组织间有大量炎性细胞浸润?? 是血管炎的一种表现 绒毛镜检 滑膜细胞层 由原来的1~3层增生到5~10层或更多，其中大部分为具有免疫活性的A型滑膜细胞，具有巨噬细胞样功能；B型为纤维母细胞样细胞 绒毛 具有很强的破坏性，是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础???? 临床表现 好发年龄与起病方式 80%发病于35~50岁 60岁以上者的发病率明显高于 30岁以下者 女性约是3倍于男性 最常以缓慢而隐匿的方式起病 ㈠全身症状 低热 乏力 全身不适 体重下降等症状 ㈡关节症状 晨僵 关节的疼痛与压痛 关节肿胀 关节功能障碍 关节畸形 晨 僵 即病变的关节在夜间休息或较长时间关节静止不动时关节僵硬，如胶粘样的感觉 晨僵的时间及程度与病情活动有关，是RA诊断的主要依据之一 关节的疼痛与压痛 关节痛常是RA最早出现的症状 休息痛与压痛与RA活动有关