急性呼吸困难的院前判断和治疗方向.doc

急性呼吸困难的现场判断和临床对策 ——分析和推理—— 北京急救中心：冯庚 Email：fenggeng120@163.com tel 呼吸困难是临床上最常见的危重症表现之一。突发的呼吸困难更是提示病情将迅速进展，患者此时可能已经处在死亡边缘，此时我们应该怎么办？能否在最短的时间内理清思路，为患者提供正确的治疗，进而挽救患者的生命？这是每个临床医生.特别是院前急救医生可能面临的.不可回避的严峻问题。 提纲 1.急性重症呼吸困难的院前判断——基本思路 2.急性呼吸困难相关急症的急救——基本原则 3.呼吸困难相关急症的病例回顾——分析思考 概述 呼吸困难（Dyspnea）亦称气急或气短（short of breath），指患者主观上的一种“感到呼吸吃力”的痛苦感觉。轻者胸闷. 气短，重者可有用力呼吸. 张口呼吸. 耸肩呼吸.端坐呼吸及喘息，并伴随呼吸频率.节律及深度的变化，部分患者伴紫绀等缺氧表现。急性呼吸困难是指突然发生或突然加重的呼吸困难。 某些疾病出现的呼吸异常也是院前急救时常见的情况，因此在本讲座一并讨论。 呼吸困难程度的判定——国际上常用的Hugh-Jones分级法： 分级 临床表现 Ⅰ° 与同龄健康人相同 Ⅱ° 平地步行如常，但不能上下坡（或楼梯） Ⅲ° 不能长距离步行，大多在1、6公里以内 Ⅳ° 中间不休息就不能走完46米 Ⅴ° 说话.穿或脱衣都感到呼吸困难，不能行走 呼吸是首位生命体征 患者一旦突然发生呼吸困难，往往说明患有严重疾病，甚至生命受到威胁。 绝大多数情况下，呼吸困难是机体供氧障碍的呼救信号，院前急救时应该立即采取紧急救治措施，延缓和终止疾病的进程。 1. 尽快对呼吸困难的性质和原发疾病进行判断和甄别，尽快对患者疾病的危险性进行分层评估，尽快发现和确认可能危及患者生命的呼吸困难； 2. 尽快对致命性呼吸困难的患者提供基本生命支持，以稳定他们的生命体征，然后尽快送患者去医院。 第一部分：判断急性呼吸困难的基本思路 一. 急性呼吸困难院前判断的五大要点 A. 病因病史分析 内科急性呼吸困难的病因 ⒈急性肺原性呼吸困难 ⑴急性上呼吸道狭窄或阻塞：喉咽部水肿.气管及上气道异物 ⑵支气管疾病：支气管哮喘.花粉症 ⑶肺部疾病：肺水肿.肺栓塞.肺羊水栓塞 ⑷胸膜腔疾患：气胸 ⒉心原性呼吸困难 急性心力衰竭 急性心律失常 急性心包疾患 ⒊非心肺疾病性呼吸困难 ⑴中毒性呼吸困难：氰化物.一氧化碳. 氯气.药物及毒品中毒等； ⑵神经精神性呼吸困难：急性脑血管病. 癔病 高通气综合征等； ⑶血原性呼吸困难：严重贫血.失血. 低血容量状态及休克等； ⑷代谢性呼吸困难：酸中毒. 尿毒症. 糖尿病酮症. 甲亢. 肥胖等。 A.病史分析：尽可能首先用原发病解释患者发生的呼吸困难 B. 发病诱因分析 如气道异物. 过敏. 花粉接触.高血压. 心脏供血.毒物接触（较常见的是毒品中毒导致的呼吸困难等）. 大量输液等等。 C. 发病概率分析 发病率相对较高的疾病有支气管哮喘.急性左心衰竭.急性中毒.急性上呼吸道堵塞.严重脑卒中等。较少的有大面积肺栓塞.急性气胸.喉头水肿.心包填塞.癔病等。 D.急性呼吸困难的表现特征分析 强烈提示病情严重的九项症候：端坐体位.烦躁不安.精神委靡.意识障碍.剧烈胸痛.严重发绀.大汗淋漓.弥漫性罗音.低血氧饱和度（≤80％）。 吸气性呼吸困难 患者吸气时明显受限，表现为吸气时出现“三凹征”，即胸骨上窝、锁骨上窝以及肋间隙和上腹角处吸气时出现明显凹陷，同时可伴有高调吸气性哮鸣音。为上气道狭窄或梗阻的特征，见于上呼吸道异物、喉部及气管疾患。 呼气性呼吸困难 患者呼气时明显受限，表现为呼气时间明显延长，常伴有哮鸣音和干罗音。为肺泡弹性降低及小气道（直径小于2mm）阻塞的特征，见于急、慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。 混合性呼吸困难 患者呼气和吸气时均显困难，表现为呼吸浅快，常伴呼吸音减弱或消失，并有病理性呼吸音。为肺部广泛病变导致呼吸及有效气体交换面积减少. 气体交换障碍及胸廓运动受限的特征。见于严重肺感染. 广泛肺实质病变如粟粒性肺结核. 大量胸腔积液. 严重肺梗死.肺纤维化. 气胸. 心力衰竭等。 二.导致急性呼吸困难的常见情况 1.急性肺水肿 ⑴病因：多见于急性左心衰竭、急性有机磷及药物和肺毒性气体中毒的患者； ⑵起病急骤（左心衰患者多在夜间睡眠时或大量、快速输液后发生）； ⑶剧烈呼吸困难，常有端坐呼吸； ⑷咳泡沫痰，严重时咳血性泡沫痰； ⑸双肺湿罗音，其