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抗栓对脑出血血肿扩大和再出血的影响 点击率： 332 来源：本站原创 作者：高旭光更新时间：2011-8-18 11:28:46 北京大学人民医院神经内科（100044） 高旭光 临床上大家对缺血性卒中（IS）患者抗栓治疗的应用已经比较熟悉和规范，但是对出血性卒中患者如何应用抗栓治疗，大家尚有很多疑问，如脑出血（ICH）患者应用抗栓或抗凝药物是否引发进一步出血？是否能促进血肿扩大？既往ICH并具有高血栓风险的患者应用抗栓药物是否能预防IS？等等一系列问题，下面我们从一些临床病例和相关研究，来探讨一下ICH患者应用抗栓治疗的情况。 自发性脑出血 自发性脑出血（sICH）不包括因手术和外伤导致的ICH，占全部卒中的10％～20％，急性期病死率约为30％～40％。大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20％。我国sICH的原因多见于高血压（约占75％），在欧美等国家，除高血压外，脑淀粉样血管病引起的sICH也非常常见；此外，动脉瘤、动静脉畸形、应用抗凝或抗血小板药物、降纤、溶栓，凝血障碍、烟雾病、脑肿瘤、药物滥用（安非他明、可卡因等违禁药物）等也可能会导致sICH。 ICH患者复发比较常见。基底节出血存活者，ICH复发率每年约2.1％，高血压性ICH患者，适当控制血压能降低其出血复发；脑淀粉样血管病所致的ICH，缺乏任何的治疗手段。2002年NEJM上发表的一项老年人脑叶出血存活者调查，结果显示，1年ICH复发率占13.6％，2年ICH复发率占20.7％，3年ICH复发率占36.3％。 增加脑出血风险及预后不良的因素 血肿扩大和再出血在ICH患者非常常见，而这直接关系到患者的临床预后。因此预防血肿扩大和再出血，并进一步预防IS的发生，对患者的生活质量至关重要。对一些增加出血风险的因素，可以适当采取措施，减少或避免出血的发生，常见增加出血风险的因素有：高血压、脑血管病史、胃肠道出血和抗凝药物相关性出血史、使用阿司匹林或非甾体抗炎药、抗凝药物、高龄、自身凝血因子突变（Ⅸ、Ⅺ、vW因子）等。 临床上，主要根据出血大小、GCS评分、脑室内是否有血、脑室内积血量等因素来预测ICH患者的预后。对于ICH在24小时内的患者，如果同时存在出血量超过40mL、 格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分 7分以下、血糖高于8mmol/L、中线（松果体）移位＞5mm这4个条件，应考虑积极外科手术或微创血肿碎吸手术治疗。预后不良的因素主要包括高龄、脑积水、深部ICH、入院时血压高和需要机械通气者。 血肿扩大一般发生于ICH后24小时内，是预后不良的一个重要征象。增强CT显示，由于造影剂渗漏或点状征是血肿扩大的早期表现（如图1）。 ? ? 图1 上图为点状征（箭头标记处），下图为照影剂渗漏，两者都可预示血肿扩大 抗栓治疗对脑出血后血肿扩大及预后的影响 抗栓（抗血小板药）是预防缺血性心脑血管疾病的一类重要药物。但抗血小板药物使用力度越大，所带来的出血风险越高。下面是几种抗血小板药物单独或联合使用所导致的各种出血发生率：单用阿司匹林（≤325mg/d）出血率为4.8%，氯吡格雷为2.9%，aggrenox（25mg阿司匹林与双嘧达莫100mg制成的缓蚀剂）为3.6%，阿司匹林联合氯吡格雷时出血率可达10.1%。单药治疗引起脑部大出血的比例如下：阿司匹林为1%，氯吡格雷为0.85%，aggrenox为0.93%，阿司匹林加氯吡格雷为1.7%，抗凝药为2.5%。 那么，抗血小板或抗凝药物是否真能引起血肿增大？1998年发表在JAMA杂志上的一篇meta分析，共纳入16项试验55462例患者，其中108例为出血性卒中，阿司匹林平均剂量为273mg/d，平均服用37个月。结果显示，阿司匹林使心肌梗死和IS的绝对风险（AR）降低，每万人心肌梗死减少137例、IS减少39例，出血性卒中AR增加，每万人出血事件增加12例。总的来说，大多数人群服用阿司匹林后，降低心梗和IS的心血管获益远远大于出血性卒中的风险。 2006年《stroke》杂志上发表的一项芬兰研究表明，初发性ICH前规律使用阿司匹林是死亡的独立预测因子。研究分析了208例初发性ICH患者，3个月死亡率达32.7%，阿司匹林组、华法林组和非阿司匹林/华法林组的死亡率分别是43.2%、73.1%和21.7%（三组累积存活率见图2）。多变量分析后，发现3个月内死亡的预测因子是：ICH前规律服用阿司匹林（RR=2.5）、ICH前应用华法林（RR=3.2）、ICH评分＞2分（RR=13.8）以及糖尿病（RR= 2.1），其中阿司匹林平均用量是250mg/d。 只有104例患者进行了二次CT检查，发现血肿扩大病例11例（11/104, 11%）：其中阿司匹林组 4 / 21（19%），华法林组 1 / 5（