住院病历质量评价答题.ppt

住院病历质量评价标准(试行) 病历首页10分 ※※入院记录30分 出院记录或死亡记录及死亡讨论记录 病程记录35分 辅助检查及报告单 5分 诊疗知情同意 10分 书写基本要求及医嘱 10分 病历首页10分 检查要求 : 1、各项目填写完整、正确 2、疾病诊断名称及手术名称规范 3、诊断正确(诊断符合率) ①入院与出院诊断符合 ②术前与术后诊断符合 ③临床与病理诊断符合 评 价 标 准 : 1、漏项或填写不符要求扣0.5分／处 (住址未详细到门牌号或村、缺身份证号码，扣1分) 2、名称不规范每处扣1分 3、诊断一处不符合扣1分 ①入院与出院诊断符合(查入院记录) ②术前与术后诊断符合(查手术记录) ③临床与病理诊断符合(查检查报告单或手术记录及病理报告单) 入院记录30分 一般项目 1分 主诉 3分 现病史10分 既往史3分 个人史及婚育史2分 家族史1分 体格检查6分 辅助检查1分 诊断3分 一般项目 (1分) 检查要求 ： 一般项目齐全、填写正确 评 价 标 准 ： 1、姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，此项不得分； 2、其它项目有缺或错写扣0.5分 主 诉 （3分） 检查要求 l、主要症状或／和体征明确(2分) 2、发生时间确切(1分) 评 价 标 准 1、症状描述不当或不能导出第一诊断，扣1分 2、时间用量词并与现病史相符，不符合扣1分 3、主诉过繁，超过20个字扣1分 现病史（10分） 检查要求 1、起病时间与诱因(1分) 2、主要症状的特点：部位、时间、性质、程度、缓解方法等(2分) 3、病情变化及疾病发展情况(2分) 4、伴随症状：时间、特点与演变(2分) 5、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征(1分) 6、入院前诊治经过(1分) 7、一般情况(饮食、大小便、精神、睡眠等)(1分) 8、与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的疾病 评 价 标 准 ： 1—7、按检查要求缺项扣相应分值，项目描述缺陷扣0.5分/处 8、两个以上未愈疾病分段或综合记录，未记录扣1－2分 9、与现病直接有关的病史，虽时间久远亦应包括在内，否则扣2分 10、现病史描述明显条理不清、顺序颠倒扣0.5－1分 既往史3分 检查要求 1、既往一般健康情况、重要的疾病史(1分) 2、预防接种及传染病史；手术、外伤、输血史(1分) 3、药物过敏史(1分) 评 价 标 准 1、每缺一项扣0.5分 2、缺药物过敏史扣1分； 过敏药物及输血反应末交待清楚扣0.5分 家族史1分 检查要求 l、与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 2、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 评 价 标 准 1、如遗传疾病，询问少于三代家庭成员，扣0.5分 2、直系亲属中有死亡者，死因未描述扣0.5分 体格检查 6分 检查要求 1、各系统检查项目完整，正确(3分) 2、专科检查情况全面、正确(2分) (专科情况：记录本次住院诊断专科疾病相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征) 3、与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分(1分) 评 价 标 准 l、缺大项扣2分、小项扣1分；顺序颠倒、记录不规范、当用词不当扣0.5分／处；不客观、不真实扣2分。 2、专科情况描述特点不突出、缺专科情况记录扣2分，不规范扣1分 3、缺与该病症鉴别诊断有关的体检项目扣0.5－1分 辅助检查 1分 检查要求 与诊断相关检查结果及日期(包括入院后24小时内完成项目) 评 价 标 准 无标题内容扣1分、检查缺项扣0.5分 诊断 3分 检查要求 1、初步诊断完整、规范(2分)“待查”需列出可能性诊断：诊断在病历中要有反应 2、医师签名并注明日期(1分) 评价标准 l、初步诊断不完整扣1分；病名缩写或简写、不规范扣1分；入院诊断、修正诊断概念不清楚扣1分；以症状、体征待查代替诊断，扣2分 2、无医师签名或日期各扣0.5分