健康管理同意书-汐止国泰-国泰综合医院.doc

健康管理服務同意書 健康自我管理 親愛的女士/先生，您好： 本計畫活動主要是配合國家政策，將預防保健觀念藉由專業管理人員教導與提醒以完成自我健康管理，進而完成早期發現疾病早期治療。為協助汐止區民眾一同做好健康管理工作，本會集合汐止區的專業團隊，透過相關健康資訊提供您可做的健康活動與健康管理等工作。 計畫活動期間所收集的任何資料，包括病歷、個人資料以及相關數據均會交由汐止健康會（包含汐止區衛生所與汐止國泰綜合醫院）依法予以保密與管理，只有計畫服務之相關人員才會知道您的相關資料。 基於個人資料保護法之規定，本會保有您的個人資料時，您可以透過書面行使下述權利，除基於符合「個人資料保護法」與其他相關法律規定外，本會不會拒絕： 查詢或請求閱覽本人之個人資料。 請求製給本人之個人資料複製本。 請求補充或更正本人之個人資料。 請求停止蒐集、處理或利用本人之個人資料。 請求刪除本人之個人資料。 本會基於上述原因而需蒐集、處理或利用您的個人資料，若您選擇不提供個人資料或是提供不完全時，本會將無法提供您完整的訊息。 經現場工作人員及上述說明充分瞭解本計畫，您可選擇是否參加本計畫活動，本計畫活動為長期活動。在活動過程中您有權隨時退出本計畫，不須給予任何理由，不會有任何不愉快，也不會影響未來醫師對您的醫療照護；若您決定退出本計畫，請您通知我們。希望您能夠一同加入本計畫，讓我們的服務更上一層樓，也讓您更健康