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表5-3 失业保险金申领登记表 档案资料编号：待遇审核A2 10 身份证号码 姓名 性别 □1、男 □2、女 出 生 年 月 年 月 日 照 片 民 族 婚姻状况 □1、未婚 □2、已婚 文化程度 □1、博士及以上 □2、二级（技师） □3、本科 □4、大专 □5、高中 □6、中专 □7、技校 □8、初中及以下 职业资格等级 □一级（高级技师） □二级（技师） □三级（高级工） □四级（中级工） □五级（初级工） 家庭住址 联系电话 邮政编码 变更地址 联系电话 邮政编码 原工作单位 原工作单位 性质及经济 类 型 □1、企业（□国有） □集体 □股份合作 □联营 □有限责任公司 □股份有限公司 外商投资 □港澳台投资 □私营 □其他） □2、事业 □3、社团 □4、个体 □5、其他 参加工作时间 失业时间 失业原因 □合同期满 □辞退或辞职 □其他 单位（个人）缴纳失业保险费时间 有无求职 要 求 □1、有求职要求 □2、无求职要求 是否进行 求职登记 □1、已登记 □2、未登记 家 庭 状 况 姓 名 关 系 工作或学习单位 备 注 注：以上由申领失业保险金的人员填写，请在有选项的栏目□上打“√”。 审核意见： 盖章（签字） 年 月 日 失业保险金享受期限 月，失业保险金享受数额 元/月。 一次性生活补助金享受期限 月，一次性生活补助金享受数额 元。 盖章（签字） 年 月 日 备 注 注：以上项目由负责办理申领登记的经办机构填写。 填表日期 年 月 日