北京市残疾人证申领审批登记表-北京朝阳.doc

北京市残疾人证申领审批登记表 申请 姓名 张三 性别 □男 □女 出生日期 填写年月日 个人免冠照片 （2寸） 社区、村委会在 相片处加盖骑缝公 章 身份证号 1 1 0 1 0 5 1 9 * * * * * * * * * * 民族 汉 文化程度 □博士研究生 □硕士研究生 □大学本科 □大专 □中专 □技校 □高中 □初中 □小学 □识字但未上过学 □不识字 政治面貌 □中国共产党党员 □中国共产主义青年团团员 □民主党派 □无党派民主人士 □群众 婚姻 状况 □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 户口性质 □农业 □非农业 户籍地 地址 北京 省/市 朝阳区 /县 ××× 街/乡/镇××× 居/村委会 ×楼×门× 号 户籍地 邮政编码 必须填写 居住地 地址 北京 省/市 朝阳区 /县 ××× 街/乡/镇××× 居/村委会 ×楼×门× 号 居住地 邮政编码 必须填写 固定电话 必须填写 移动电话 电子邮箱 联系人 姓名 性 别 □男 □女 固定电话 必须填写 移动电话 身份证号 与本人关系 证件申请类型 □新申请 □换领申请 □补办申请 □变更申请 □注销申请 申请残疾类别 （存在两种或两种以上残疾） □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 本人身份证复印件粘贴处 将相片面朝外粘贴 申请人声明 （包括三种情况） ①本人自愿申领第二代残疾人证，保证提供的申领资料真实、有效。 ②我代理××自愿申领第二代残疾人证，保证提供的××的资料真实、有效。 ③（代书：指如果本人或代理人不能写字，由第三人代写的行为。）根据实际情况，按照上述①或②书写，由本人或代理人签名、加按手印。 签字： 年 月 日 受理（社区、村委会的公章盖此处，一半压身份证复印件，一半压受理意见） 初审 受理意见： 同意 （单位盖章：社区、村委会章） 年 月 日 初审意见： 医疗残疾评定（如是换证人要求重新进行医疗残疾评定，加以注明） （单位盖章：街道、地区（乡）残联章） 年 月 日 医疗（目测）诊断 残疾类别 残疾等级 致残的主要原因（不超过两项） □视力 残疾 □一级 □二级 □三级 □四级 □遗传、先天异常或 发育障碍 □白内障 □青光眼 □沙眼 □角膜病 □视神经病变 □视网膜、色素膜病变 □屈光不正 □弱视 □外伤 □中毒 □其他 □原因不明 矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼 □听力 残疾 □一级 □二级 □三级 □四级 □遗传 □母孕期病毒感染 □传染性疾病 □自身免疫缺陷性疾病 □全身性疾病 □中耳炎 □老年性耳聋 □早产和低体重 □新生儿窒息 □高胆红素血症 □药物中毒 □创伤或意外伤害 □噪声和爆震 □其他 □原因不明 测试耳 0.5 1.0 2.0 4.0 KHz 平均听力损失： □90dB HL □ 80dB HL □60dB HL □40dB HL □待诊 伴随言语能力情况： □ 无听觉言语能力 □ 基本无听觉言语能力 □ 听觉言语交流障碍 □ 有一定的听觉言语能力 右 耳 dB HL 左 耳 dB HL 本底噪声 dB（A） □言语 残疾 □一级 □二级 □三级 □四级 □唐氏综合症 □脑性瘫痪 □新生儿病理性黄疸 □早产、低体重和过期产 □腭裂 □智力低下 □脑梗死 □脑出血 □脑炎 □脑囊虫病 □喉、舌疾病术后 □听力障碍 □帕金森氏病 □多发性硬化 □脊髓侧索硬化 □脑外伤 □产伤 □孤独症 □癫痫 □CO中毒 □其他 □原因不明 障碍类别： □失语 □运动性构音障碍 □器官结构异常所致的构音障碍 □发声障碍 □儿童言语发育迟滞 □听力障碍所致的语言障碍 口吃 语音清晰度： □≤10% □≤25% □≤45% □≤65%