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骨肿瘤X线平片分析方法 100035 北京大学第四临床学院，北京积水潭医院放射科， 程晓光 屈 辉 王云钊 前言：原发骨肿瘤发病率低，例如美国肿瘤协会统计数字表明1986年美国新诊断的肿瘤病人约93万，其中消化系统占247300例，生殖泌尿系统占230400例，呼吸系统占164500例，乳腺占123900例，而原发骨肿瘤仅有2000例 (1/465)。骨肿瘤来源复杂，种类繁多，且肿瘤本身成份多样化(如骨肉瘤有成骨、成软骨和成纤维成份)，同一肿瘤X线表现的多样性(如骨肉瘤有成骨型、溶骨型和混合型)和多种肿瘤X线表现的同一性(如动脉瘤样骨囊肿与巨细胞瘤X线表现相似)，使骨肿瘤X线诊断成为放射科和骨科医生面临的难题。 骨与周围软组织，骨本身的松质骨与皮质骨天然对比明显，这是X线平片成为骨肿瘤诊断主要检查方法的基础，而优质X光平片是做出正确诊断的先决条件。例如疲劳骨折，骨样骨瘤，Brodie脓肿和慢性骨髓炎反应骨非常明显，往往遮掩病灶，因此需加高电压照相或做断层，CT可以显示病灶、骨折线、脓腔、瘤巢、钙化及死骨等，这些征象对确立诊断至关重要。而显著骨疏松者，条件应适当减低。总之，优质X线平片对诊断至关重要。如果条件不好一定要重照，根据条件不好的片子做诊断是错误的。 X线表现反应骨肿瘤的大体病理，X线平片是反应肿瘤生长速度及生物活性的可靠指标。依据X线所显示骨肿瘤部位，生长特点及有无基质钙化，可以推测肿瘤组织成份。如何分析骨肿瘤X线平片是放射科、骨科及病理科医生所面临的难题，也是必须掌握的基本功。骨肿瘤分析方法很多，下面介绍比较实用，应用最广的逐步系统分析法(Systemic step by step analysis)。包括三部分：一为初步分析，二为病灶分析，三为化验检查及注意事项。 一、初步分析 （一）临床资料 1.年龄 许多肿瘤有其发病年龄高峰和范围，如骨肿瘤的骨肉瘤和尤文氏瘤好发20岁以下者（图1），50岁以上病人以Paget病、转移癌、骨髓瘤多见。熟悉各种病变的发病年龄特点对诊断很有帮助。 图1.几种常见骨肿瘤的发病年龄高峰 Osteosa：骨肉瘤；Chondrosa：软骨肉瘤；Ewing’s Sarcoma：尤文氏瘤；Chordoma：脊索瘤；MFH：恶性纤维组织细胞瘤（Howard）。 2.性别 同样一些病变好发于男性，而另一些好发于女性。如男性好发Paget病、痛风、强直性脊柱炎、Reiter病及血友病，而骨疏松、红斑痕疮、致密性骶髂关节炎和类风湿以女性多见，骨肿瘤也有这种现象，如软骨肉瘤、骨肉瘤均以男性多见。 3.病史 病史对诊断非常重要，如外伤对骨化性肌炎诊断有帮助，无明确外伤引起的骨折为病理骨折。 （二）病变数目 骨肿瘤可单发或多发，纤维结构不良，转移癌，多发骨髓瘤，0llier病，Maffucci综合征，多发骨软骨瘤和家族遗传性多发骨软骨瘤，组织细胞瘤为多发。一般先天发育异常，营养、代谢，内分泌病变为全身发病，而孤立性骨病灶常为肿瘤，肿瘤样病变或感染等。因此病灶数目对诊断很重要。 （三）病灶对称性 全身对称病常为累及骨功能和代谢的弥漫性疾病，如甲旁亢，骨软化，骨疏松和白血病。非对称任意分布的病变为随机种植病变，如转移癌和Paget病，各种骨肿瘤一般非对称分布。 （四）累及系统 如果仅骨骼系统受累，可以排除许多病变，如甲旁亢和转移癌。骨内孤立病变常为良性骨肿瘤的特点。有时Paget病和某些先天性发育异常也可单独发病。 二、病灶分析 按照下列步骤仔细分析病灶有助于得出合理诊断。 （一）病灶在骨骼系统的部位 统计研究表明骨病变，尤其骨肿瘤有其好发部位(表一)。例如脊索瘤好发于骶骨和颅底，而骨肉瘤好发在膝关节，了解好发部位对诊断非常有用。 表1.骨肿瘤好发部位 肿瘤 骨骼部位 恶性 成釉细胞瘤 软骨肉瘤 脊索瘤 尤文氏瘤 纤维肉瘤 多发骨髓瘤 骨肉瘤 骨旁骨肉瘤 非何杰金氏瘤 下颌骨，胫骨 骨盆，肩胛骨，胸骨，股骨，肱骨 骶尾椎，颅底 骨盆，股骨，肱骨 股骨，胫骨 骨盆，脊柱，胸骨，股骨，肱骨 股骨，胫骨，肱骨 股骨 股骨，肱骨，骨盆，脊柱 临界 骨巨细胞瘤 股骨，胫骨，桡骨 良性 动脉瘤样骨囊肿 骨岛 软骨母细胞瘤 软骨粘液样纤维瘤 软骨瘤 非骨化纤维瘤 纤维皮质缺损 血管瘤 骨母细胞瘤 骨软骨瘤 骨样骨瘤 骨瘤 骨囊肿 股骨，胫骨，肱骨，附件 骨盆，股骨 肱骨，股骨 胫骨，肋骨，尺骨 掌指骨，足，股骨 股骨，胫骨 股骨，胫骨 脊柱，头颅 股骨，胫骨，附件 股骨，胫骨，肱骨 股骨，胫骨，附件 鼻窦，头颅 肱骨，股骨，跟骨 （二）病灶在某一骨内的解剖位置 图2.1.骨皮质纤维结构不良和成釉细胞瘤，2.骨样骨瘤，3.软骨粘液样纤维瘤，4.骨肉瘤，5.骨软骨瘤，6.内生软骨瘤和软骨肉