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《药品经营许可证》换证申请表 申请企业（盖章）： 联系电话： 申 请 人： 填 表 说 明 1．受理编号由市局填写； 2．本申请表中的封面、企业基本情况表的内容由企业按实际情况填写；内容填写应准确、完整，不得涂改；县局审查意见由所在地县药监部门签署。 3．零售连锁门店填报申请表需加盖零售连锁企业印章。 4．此表以及其他材料填报，市直辖区内一式一份，报送市局；县辖区内一式两份，县局留存一份，报市局一份；所有材料应统一使用A4纸打印或复印，标明目录，装订成册并逐页加盖印章。 企业基本情况表 企业名称 注册地址 许可证号 证书有效期 经营类别 □处方药 □非处方药 □乙类非处方药 经营范围 □化学药制剂 □抗生素制剂 □中成药 □生化药品 □中药饮片 □生物制品 □二类精神药品 仓库地址 法定代表人 技术职称或执业资格 学 历 企业负责人 技术职称或执业资格 学 历 质量负责人