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政府间科技合作项目申请表 项 目 名 称 曾列入何种国家 或地方科技计划 ( “863”计划 ( 基础研究计划 ( 支撑计划 ( 其他（请注明计划名称） 合 作 国 别 双方关于执行该项目的合作协议名称及签署日期 项目执行期 年 月 至 年 月 所属专业领域 学科 方向 项 目 申 请 单 位 单 位 名 称（中文） 项目负责人（中文） 通讯地址（中文） 邮政编码 电 话 手 机 E-mail 传 真 申请单位意见： 申请单位负责人（签章）： （单位公章） 2006 年 月 日 合作外方 机构名称（中文） 外方负责人（中文） E-mail 通讯地址（中文） 传 真 电 话 项 目 推 荐 部 门 电 话 推荐部门意见： 推荐部门负责人（签章）： （单位公章）