第八章 医疗保险制度 - Server Running.pptVIP

社会保险学 第 十五 章 医 疗 保 险 制 度 目 录 第一节 医疗保险的概念和原理 第二节 医疗保险的产生和发展 第三节 医疗保险制度的主要内容 第一节 医疗保险的概念和原理 一、医疗保险的概念和特征 二、医疗保险的地位和作用 三、医疗保险的基本原则 一、医疗保险的概念和特征 医疗保险的概念 医疗保险的特征 医疗保险的概念（续） 关于医疗保险（social medical insurance）的概念，国内外有很多不同的表述方式。具有代表性的医疗保险的定义主要有以下几种： 医疗保险是对国民收入进行分配和再分配，形成专门的医疗消费基金，对劳动者非因公受伤或因病医治造成的经济损失给予一定补偿的社会保险制度。 医疗保险是通过国家立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因伤或因病需要接受医疗救治时，由医疗保险机构按规定提供一定费用补偿或医疗服务的社会保险制度。 医疗保险的概念（续） 医疗保险是向法定范围内的劳动者部分或全部提供预防和治疗疾病的费用，并保证其在病假期间的经济来源，保障其基本生活需求的社会保险项目。 从以上不同表述可以看出，医疗保险应具备以下关键要素： 政府行为 社会责任 劳动者权利 强制参加 保险补偿 医疗保险的概念（续） 综上所述，医疗保险可以定义为： 由国家负责建立的，为解决全体公民或所有社会劳动者因为疾病和非因公负伤，丧失劳动能力后的治疗和生活问题给予物质帮助的一种社会保险制度。 医疗保险的特征 保障对象广泛：每个社会成员都有权获得医疗保障 涉及面广，结构复杂：除受到政府、企业、劳动者个人的影响外，还受到医疗服务供方和医疗服务过程的影响 保障的服务性：保障的核心是医疗服务 给付频率高，费用控制困难：给付频率远高于工伤、生育和失业保险 二、医疗保险的地位和作用 医疗保险的地位 医疗保险的作用 医疗保险的地位 各国的社会保险体系中，医疗保险都是一项非常重要的制度内容。在养老、医疗、工伤、生育和失业五大保险构成的社会保险体系中，医疗保险制度是涉及面最广、保障内容最多和运行机制最复杂的社会保险项目。在整个社会保障体系中占有非常重要的位置。 医疗保险的作用 促进社会生产 促进社会进步 实现社会公平 维护社会安定 三、医疗保险的基本原则 强制性原则 共济原则 福利性原则 效率和公平统一原则 基本保障原则 保障水平与社会生产力水平相适应原则 三、医疗保险的基本原则（续） 强制性原则 即任何单位及全体社会劳动者都必须参加，医疗保险管理机构也必须接受任何单位和所有符合条件的个人投保，双方都不能有所选择。 强制性原则保证了医疗保险制度的投保规模，又避免了自愿投保所带来的逆选择风险，对医疗保险制度的建立和实施都有非常重要的意义。 三、医疗保险的基本原则（续） 共济原则 又称互助原则，指由于投保人缴纳的保险费依据其经济能力而定，与其年龄、性别和健康状况无关，这样，身强力壮者缴纳的保险费用于补助体弱多病者，年轻人缴纳的保险费用于补助老年人，从大多数人身上筹集到的医疗保险基金用在少数有伤有病的人身上，减轻了他们的经济负担，相当于大多数人分摊了少数人的伤病风险。 某种意义上讲，共济原则是医疗保险产生的理论基础，也是区分医疗保险和商业医疗保险的一项原则。 三、医疗保险的基本原则（续） 福利性原则 指建立医疗保险制度宗旨是保障劳动者的身心健康、促进经济发展和维护社会稳定，不以营利和赚钱为目的。 医疗保险基金的筹集采用以支定收的原则，医疗保险基金的结余和积累不可进行分配，只能积累下来以备后用。 三、医疗保险的基本原则（续） 效率和公平统一原则 医疗保险强调待遇公平，即劳动者在患病后就医和用药等治疗方面的待遇平等，所有的治疗服务和医疗费用补偿都是根据病情作出的，不受劳动者收入、职业和地位的的影响。 近年来，由于医疗费用的恶性增长，人们认识到，除了要坚持公平原则外，还要重视医疗保险基金筹集、使用以及医疗服务过程中的效率，以减少卫生资源的浪费。 实现医疗保险待遇的公平仍然要以兼顾效率为原则。 三、医疗保险的基本原则（续） 基本保障原则 医疗保险保障的是最基本的医疗服务，只能提供对基本医疗服务的费用补偿。 基本医疗服务是劳动者必需的，医疗机构能够常规提供的，且是社会保险基金能够支付得起的规定范围内的医疗服务。 基本医疗服务的标准在不同国家和地区间，在社会经济水平发展的不同阶段上是各不相同的。 三、医疗保险的基本原则（续） 保障水平与社会生产力水平相适应原则 医疗保险制度中确定的保障水平要与该国或该地区的社会生产力水平相适应，还受政府、单位和个人等各方的财务承受能力的影响。国家财力的大小和社会经济发展水平决定了医疗保险的保障程度。 第二节 医疗保险的产生和发展 一、医疗保险的起