经口咽入路术后伤口感染的发生率及危险因素分析.docVIP

经口咽入路术后伤口感染的发生率及危险因素分析 上颈椎位置特殊，解剖结构复杂，手术显露难度大，风险高，该区域对脊柱外科医师有很大的挑战性。1917 年，Kanavel 首次报道采用经口咽入路取出寰椎前弓处的弹片；1957 年，Southwick 和 Robinson 报道采用该手术入路切除 C2 骨样骨瘤。此后该手术入路逐渐被用于咽后壁脓肿切开引流及其他上颈椎疾患的外科治疗，而且诸多学者也系统阐述了具体手术步骤。 尽管如此，该手术入路作为一种标准手术技术被广泛接受之前仍然经历了漫长的发展历程。而随着手术显微镜、高速磨钻及外科器械的发展应用，解决了临床上的一系列难题，使经口咽入路成为一种简单而安全的手术技术。该手术入路最常见的并发症是伤口感染、咽后壁伤口裂开及脑脊液漏，这些是外科医师采用该手术入路时必须重点考虑的问题。为探讨经口咽入路治疗上颈椎疾患术后伤口感染的发生率及危险因素，德国学者 Shousha 等对该手术入路进行了专门的研究。 作者对 1994.4-2012.12 年间接受经口咽入路手术的 139 例上颈椎病例进行了回顾性研究，研究内容包括临床及影像学资料。上颈椎疾病类型包括 5 种：风湿性疾病 57 例（41%）、肿瘤 34 例（24.5）、骨折 32 例（23%）、先天性畸形 9 例（6.5%）、感染 7 例（5%）。 术前对所有患者进行口腔卫生状况评估并进行先期处理，并尽可能用咽拭子处理鼻、咽部，最大限度降低术中及术后并发症。手术时以纤维支气管镜进行气管插管，气管切开不作为常规要求。采用咽后壁正中纵形切口，手术以标准经口手术入路完成，所有操作均在显微镜下完成。手术结束时局部应用抗生素（庆大霉素），以可吸收线全层间断缝合，缝合时将线头埋于伤口的深面。然后留置胃管，便于患者术后早期营养支持。 结果表明，最常见的手术是经口齿状突切除术（58.3%），共有 47 例（33.8%）患者需要植入内固定，这些病例主要是肿瘤和骨折。术后平均随访时间为 4.5 年，13 例患者因术后并发症需要行二次经口手术。其中 5 例（3.6%）因口咽部伤口感染而行二次手术，4 例感染发生在术后 4 个月以内，1 例 C2 骨巨细胞瘤患者术后 5 年出现次发性感染。 图 1. 患者，男 52 岁，银屑病性关节炎（A），经口咽入路齿状突切除及后路融合术（B），术后咽后壁伤口感染。 图 2. 咽后壁伤口感染术中所见。A. 翻修术前所见；B. 清创术后局部鞘内注射抗生素（庆大霉素）；C. 一期闭合伤口。 2 例表面感染的患者予以清创后一期缝合伤口，其余 3 例深部感染的患者清创后出现咽后壁缺损，需要转移皮瓣覆盖咽后壁，而在皮瓣修复重建时均有耳鼻喉科手术团队参与。 作者对感染的危险因素进行分析后认为，年龄和性别与感染的发生率无关，风湿性疾病及肿瘤是感染发生的主要危险因素，而使用内固定与否与感染的发生率之间并无明显相关性。但是，钛网周围一旦感染往往是深部感染，翻修时通常需要转移皮瓣覆盖咽后壁。 图 3. 不同作者有关经口咽入路手术术后伤口感染发生率的比较 作者讨论后认为，经口咽入路治疗上颈椎疾患术后伤口感染的发生率较低，与颈椎、胸腰椎术后感染的发生率相当。尽管该手术入路经过口腔这一污染区域，但感染的发生率并不高，主要原因在于口腔“韦氏环”具有天然的免疫优势以及口腔组织对口腔菌群具有较强的抵抗力，因此，感染并不是该手术的制约因素。类风湿性疾病和肿瘤是感染的两个重要危险因素，主要原因在于患者机体免疫力低下所致。 对于如何通过具体的手术细节预防感染，作者建议：1. 术前行纤维支气管镜插管，避免气管切开，否则会增加术后感染的风险；2. 切口以正中纵行切开咽后壁为宜，缝合时采用全层缝合的方法；3. 术后早期避免经口进食有助于预防感染；4. 预防使用抗生素。