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法医临床鉴定中病历资料审查方法初探 　　摘 要 近些年来在一些法医鉴定书的文证审查及鉴定结果中普遍存在着以下情况诸如鉴定结果过早与鉴定结果不准确等问题，上述这些问题严重影响着被鉴定人员的身体健康和相关被鉴定人员群体对于以法医为代表的鉴定医学的信任度，并且对于相关从事鉴定工作的鉴定机构的声誉也会造成较为严重的影响。另一方面需要指出，作为法医临床鉴定的重要资料，临床病例资料的书写具有非常重大的意义。本文从病历资料的书写规范、有逻辑的编写内容、考证疾病与损伤的关系以及记录的各项信息是否符合被鉴定人员的实际情况的方面进行了相关的仔细阐述，并针对相关的问题进行深入的探讨研究，同时针对法医学鉴定过程中病历资料所起的作用和需要注意的几个重大问题进行了较为简要地阐述与分析，希望能为广大法医鉴定工作从业者提供一些积极的建议与指导。 　　关键词 法医 临床鉴定 病历资料 审查方法 　　作者简介：耿楠，天津市津实司法鉴定中心。 　　中图分类号：D918 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2016.06.117 　　一、前言 　　作为司法鉴定的重要内容之一，法医临床鉴定的主要工作是解决司法实践中与活体有关的法医学鉴定的内容。病历资料是法医临床司法鉴定的重要内容与依据，对于鉴定意见的确立与司法鉴定事业的发展都有着不可忽视的作用。为此，本文针对法医临床鉴定中病历资料的审查部分进行了详细的介绍，希望能够为促进法医学鉴定工作的完成贡献一份力量。 　　二、病历资料在法医鉴定中的作用 　　法医鉴定中涉及的各项内容，比如人体损伤、交通事故、医疗纠纷等等，都与病历资料有着千丝万缕的联系。法医只有依照医院给出的原始病历资料，才能准确的了解被鉴定人员的损伤与伤残程度，给出科学、客观的鉴定意见。但是医院的医生与法医鉴定中的医师即使面对同样一份病历资料，还会因为侧重点与出发点的不同而造成理解内容有所偏差，前者比较侧重于被鉴定人员损伤的诊断与治疗的康复，而后者更加注重损伤对于人体机能和心理健康的影响。所以法医在参阅病历资料时，要正确的认识病历资料在鉴定中的作用。 　　（一）临床医生要正确的认识被鉴定人员的心理需求 　　临床医生需要患者实事求是的讲述自己的病情后，对于被鉴定人员的情况做出正确的诊断和治疗。但是当被鉴定人员陷入一场医疗纠纷时，由于被鉴定人员存在一种“赔偿获益心理”，在陈述病情的时候，常常会夸大自己的病情，导致医生不能正确的填写病历资料。所以法医在查看病例时，也要根据被鉴定人员本身的实际情况进行诊断治疗，最终做出精确的鉴定结论。 　　（二）了解临床医生与法医工作者的诊断角度差异 　　临床医生与法医的诊断目的不同，临床医生主要是针对被鉴定人员的情况进行治疗以达到治愈的目的，因而在诊断上就比较粗糙，尤其是在一些复杂的病历上，常常会发生凭借主观猜想进行诊断的情况，在依据的情况下，还会在疾病的后面加上问号。在法医诊断的时候就不会有这样的事情发生，他们诊断要求有明确的依据，绝对不能凭借猜想办事，尤其是在鉴定的时候，需要对病历资料做出“是”或者“不是”的准确回答。例如，被鉴定人员因损伤而失血，在临床上就会做出“失血性休克”的诊断；法医除了考虑被鉴定人员的失血量之外，还会考虑被鉴定人员出血的原因与速度等各种因素，后者更加具有决定性，直接影响身体失血代偿能力。所以法医比临床医生更有必要阅读被鉴定人员病史资料，主要关注点为脉搏血压以及呼吸频率、肢体末梢循环等体征，对患者的失血情况进行综合评估，并进行失血性休克程度判定。另外的诸如脑外伤导致的意外昏迷、胸部受创导致的呼吸困难等问题都表现出与主观因素的联系，因此在被鉴定人员病历资料审查的同时根据病例中被鉴定人员的自述以及脉搏血压、呼吸、精神状况等对被鉴定人员具体情况具体判断其呼吸困难以及昏迷等的程度。综上所述，法医在进行相关鉴定时候应在全面的分析掌握被鉴定人员病历的同时结合科学的分析方法深入分析相关的检验并进行最终的综合评定。 　　（三）法医对病历书写的相关要求规范 　　一般的，相较于法医，临床医生在书写相关病历时需要重点关注相关损伤的病情变化以及相关对于损伤的治疗情况，而法医在进行相关病历记录书写时主要的关注点为对于损伤的形态、损伤的部位等的详实具体的记录。另一方面，相较于临床医生记录损伤的长度面积只用估计数字，法医不仅需要记录损伤的部位以及形态特征，还需要判断出损伤程度并且较为准确的通过上述病历记录推断出致伤物，需要指出的是临床病例记录并不能够为法医工作提供充分条件，法医在相关损伤鉴定时还需要借助相关理论经验分析，在病历资料审查中做出较为准确的鉴定。 　　三、病历资料的审查方法简析 　　我们知道法医临床鉴定作为刑事案件中的关键部分，在相关刑事诉讼活动中扮