第23章 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉.pptVIP

②饱胃病人实施全麻时应谨防反流误吸，为此，宜选用快速诱导气管插管； ③在伴有休克的急腹症病人，麻醉期间应同时采取积极的抗休克综合治疗，包括输血补液、纠正电解质紊乱和酸碱失衡，以及维持心、肺、肾功能等。 五、门脉高压症和脾切除术麻醉 门脉高压症 门静脉压力超过25cmH2O时可表现出一系列临床症状。 1、门脉高压病理生理特点： （1）肝硬变和肝功能损害； （2）容量负荷及心脏负荷增加，动静脉血痒分压差降低，肺内动静脉短路和门、体静脉间分流； （3）常并发肾功能障碍，导致氮质血症，小尿，代谢性酸中毒和肝肾综合征； （4）纤维蛋白原缺乏，血小板减少、凝血酶原时间延长，第8因子缺乏，血浆溶纤维蛋白活性增强，导致出血倾向和凝血障碍； （5）发生低蛋白血症，一易出现腹水和电解质紊乱； （6）脾淤血肿大、脾功能亢进，全血细胞减少加重贫血和出血倾向； （7）有侧支循环形成，出现食管下段静脉曲张。部分病人曲张静脉破裂出血，可致严重休克。 2、麻醉适应症的选择 麻醉的适应证和危险性主要取决于肝功能受损程度、腹水程度、食管静脉曲张及有无出血及出血倾向； 按照肝功能分级(表21-1)，肝功能Ⅲ级的病人死亡率极高，不宜手术。 肝功能分级 I II Ⅲ 血清白蛋白(g/L) ≥35 26～34 ≤25 凝血酶原时间(min) 1～3 4～6 6 转氨酶 金氏法(U) 100 l00~200 200 赖氏法(U) 40 40~80 80 腹 水 无 少量易控制 大量不易控制 肝性脑变 无 无 有 表23-1 门脉高压症肝功能分级 3、麻醉前准备 重点针对其主要病理生理改变，作好改善肝功能、出血倾向及全身状态的准备。 （1）增加肝糖原，修复肝功能，减少蛋白质分解； （2）有出血倾向可给予维生素k等止血药，以纠正凝血时间及凝血酶原时间； （3）腹水直接反映肝损害程度，大量腹水直接影响呼吸、循环和肾功能，应在纠正低蛋白的基础上，利用利尿、补钾措施。并限制水量； （4）有水电解质平衡紊乱应予以纠正。 4、麻醉选择和处理 原则是选用其最小有效剂量，使血压维持在80mmHg以上，以免加重肝损 （1）麻醉前用药：镇痛镇静药应减量或避免应用； （2）麻醉药：笑气在无缺氧下对肝无影响。氟烷对肝有损害，对原有肝损者或疑有肝炎禁用。安氟醚、异氟醚可用。巴比妥类、芬太泥、可用于门脉高压手术，但对肝损严重者减量； （3）肝硬化病人的胆碱脂酶活性减弱，使用司可林时，其作用增强。易发生呼吸延迟恢复。对本可松无明显影响。但禁用筒箭毒硷，因其经胆道和肾排泄； （4）酯类局麻药有血浆胆碱脂酶分解，酰胺类局麻药在肝内代谢。由于血浆胆碱脂酶均来自肝，所以肝硬化病人应用局麻药易蓄积，禁大剂量应用； （5）麻醉选择 可以选择硬膜外麻醉进行脾切除或分流手术； 多数情况下还必须采用气管内插管全身麻醉。 六、肾、输尿管手术麻醉 1、麻醉特点： （1）注意麻醉药物和方法对肾功能的影响； （2）泌尿外科手术中，小儿与老年较多，要熟悉小儿麻醉和老年人麻醉的特点； （3）泌尿外科手术常需特殊体位，应重视对呼吸、循环的管理； （4）泌尿外科手术，可常遇见一些并发症，如大量渗血、气胸或大出血；肾癌术中易发生肺梗塞；肾肿瘤探查时可发生原因不明的低血压，麻醉时应充分认识。 2、麻醉选择 （1）硬膜外麻醉； （2）对接受复杂肾或肾上腺手术，或老年和并存严重心肺疾患的病人，宜选择气管内插管全身麻醉； （3）麻醉用药应注意其对肾功能的影响。 七、盆腔手术麻醉 1、麻醉特点： （1）盆腔脏器深藏于小骨盆内，要求麻醉有充分的镇痛和肌松。特别注意特殊体位如头低位、截石位对呼吸、循环及血流动力学影响，注意预防周围神经和肌肉