第二十八章抗心绞痛药精选.ppt

第二十八章抗心绞痛药(Antianginal Drugs) 韩 圣 娜 郑州大学基础医学院药理学教研室 P274-281 心 绞 痛 冠状动脉粥样硬化性心脏病常见的症状 为冠状动脉供血不足，造成心肌急剧、暂时缺 血与缺氧所致疼痛。 心脏冠脉解剖特征 冠状窦口开在主动脉瓣的后部，冠脉灌注在心舒张期。 冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈单枝楔状供应心肌。 冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。 典型心绞痛特点 常有一定的诱因； 突然发作的胸痛，胸骨后、心前区，可放射至左肩、左上肢，可达无名指、小指； 痛的性质为压榨性，窒息性或严重的压迫感。重者 出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动。 历时1-5 min； 休息或含用硝酸甘油片后，1-2 min缓解。 分型 劳累性心绞痛：劳累、情绪激动 初发劳累性心绞痛 稳定劳累性心绞痛 恶化劳累性心绞痛 自发性心绞痛：安静时 卧位型：休息或熟睡 变异型：冠脉痉挛 混合性心绞痛 心肌对氧的需求与消耗 正常心肌摄取血液氧含量已达65~75%，增加氧供只能以增加冠脉血流量才能满足心肌作功的氧需求。而冠脉循环有较大储备能力，冠脉痉挛或冠脉狭窄降低了冠脉的储备能力，导致心绞痛。 冠脉的壁粥样硬化、血小板聚集、血栓形成是诱发不稳定心绞痛的重要因素，现临床抗血栓形成的药物都有助于缓和心绞痛症状，而且可降低心肌梗死的发生率，降低病死率。 室 内 压 室 内 容 积 心肌供氧与需氧的关系 冠脉血流 心肌收缩力 心 率 心室壁张力 Arrhythmias 心肌缺血 胸 痛 心功不全 耗O2 O2 供 灌注压 血流量 侧支循环 心肌耗氧 心肌供氧 治疗思路 舒张冠脉， 解除冠脉痉挛， 降低心率， 抑制或消除血栓形成 扩张血管，减轻负荷； 抑制心肌收缩力； 减慢心率 改善心肌代谢： 保护心肌细胞； 促进脂代谢转为糖代谢 抗心绞痛药作用机制 舒张血管、↓心率、↓左室舒张末压→↓耗氧。 舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布→冠脉供血↑→↑供氧。 促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢。 抗心绞痛药 硝酸酯类：硝酸甘油、 硝酸异山梨酯等。 ?受体阻断药：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。 钙拮抗药：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。 1847年由都灵大学的化学家索布雷洛（Ascanio Sobrero）发明; 1866年瑞典化学家阿尔弗雷德·诺贝尔利用硝酸甘油发展出的硅藻土炸药。 1879年，英国伦敦威斯敏斯特医院的威廉·默雷尔提出将硝酸甘油稀释后就可以转变成一种无爆炸性的物质，该物质可作为心绞痛的长效治疗药。 1896年，患有心绞痛的诺贝尔在去世前就曾给他的一位同事留言：“医生给我开的药竟是硝酸甘油，难道这不是对我一生巨大的讽刺吗？他们为了不使化学家和公众感到恐惧，把这种药称为三硝酸甘油。” 硝酸甘油发展史 阿尔弗雷德·诺贝尔 硝酸甘油发展史 硝酸甘油发展史 硝酸甘油Nitroglycerin----药理作用 降低心肌耗氧量： 扩张静脉（容量血管），降低前负荷：心室容积， 心肌壁张力↓—前负荷↓—心肌耗氧量↓ 舒张动脉（阻力血管），降低后负荷：外周阻力 ↓心脏作功↓—后负荷↓—心肌耗氧量↓ 低血压时：反射性心率↑，心肌收缩力↑—耗氧量↑ 治疗量时---总耗氧量↓ 硝酸甘油----药理作用 改变心肌血液重分布，改善缺血区的灌注： 选择性扩张冠脉大的输送血管和侧枝血管促使血液从输送血管经侧枝更多地流到缺血区 降低左室充盈压，增加心内膜供血：回心血量??左室舒张末压力?, 左室肌壁张力??心内膜血管阻力? ?心外膜流向心内膜缺血区↑ 保护缺血的心肌细胞: 硝酸酯类释放NO，促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）等物质释 放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。 抗血栓形成：NO还能抑制血小板聚集和黏附，具 有抗血栓形成的作用，有利于动脉粥样硬化引起的 心绞痛的治疗。 硝酸甘油----药理作用 心肌局部缺血时 主动脉 B A 输送血管 阻力血管 缺血区 非缺血区 给硝酸甘油后 B A 非缺血区 缺血区 对 照 硝酸酯类的效应 非缺血区 缺血区 输送血管 阻力血管 硝酸甘油----舒张平滑肌的作用机制 进入细胞?释出NO2- ?加H+还原? NO?与巯基(-SH)反应?硝基硫醇类(S-nitrosothiols) 中间产物?鸟苷酸环化酶?(Fe2+) ?cGMP生成? ?细胞内游离钙浓度?, cGMP依赖蛋白激酶? ?抑制收缩蛋白?血管扩张。 松弛血管机制 Ca2+ MLCK- ML