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教学药历 建立日期： 2010 年 3 月 3 日 建立人： 姓名 #### 性别 男 出生日期 1954-9-28 住院号 XXXX 住院时间： 2010 年3 月3日 出院时间 2010 年 3 月 12 日 籍贯：重庆 民族： 汉 工作单位：###### 联系方式 ########### 身高(cm) 174 体重(kg) 63 体重指数 20.8 血型 不详 血压mmHg 178/108 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 吸烟20年，20支/日，现已戒半年;不好酒，无其它不良嗜好。 主诉和现病史： 患者因“发作性气喘半年，再发三小时”入院。 患者于半年前受凉后出现气促、咳嗽、，咳痰、不能平卧，无喀血、潮热、盗汗等症状，无呕吐、头昏，无胸痛、胸闷等症状，无腹痛、腹泻，无双下肢水肿。曾多次因同样症状拨打120，接收医院给平喘、抗炎等对症治疗后症状缓解。一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮踹。三小时前因受凉后气促、咳嗽等症状再次发作，气促明显，不能平卧，再次拨打120接入我院急诊科，给予吸氧、氨茶碱静滴后转入我科。 既往病史：预防接种史不详，否认结核、肝炎、伤寒等传染病、流行病史，否认冠心病、糖尿病史，否认外伤、手术、输血史。有高血压病史10年最高血压180/108mmHg，其它系统无重要病史。 家族史：父母已死，死因不详，家族中无遗传病史。 既往用药史：硝苯地平片，平时用药不规则； 万托林，哮踹发作时用。 过敏史(含药物、食物及其它物品过敏史)： 无 药物不良反应及处置史： 无 主要的查体、血尿生化指标、超声、X-线、CT等检查结果： 查体：T:36.4℃ ，P:81次/分, R:21次/分 ,Bp:178/108mmHg，神清，急性病容，喘息轻，平车推入，胸部略呈桶状，双肺闻及较多哮鸣音，未闻及明显干湿罗音及痰鸣音，律齐，心率81次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音，腹（—），双下肢不肿。其余检查暂缺。 入院诊断：1、支气管哮喘 2、原发性高血压3级（极高危） 出院诊断：1、支气管哮喘 2、原发性高血压3级（极高危） 临床诊断和鉴别诊断要点： 1、支气管哮喘：咳嗽咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。 2、原发性高血压3级（极高危）：既往有诊断明确，Bp:178/108mmHg。一直服药硝苯地平片。 治疗原则(系指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述, 治疗过程中新出现的临床诊断及治疗用药分析，请在“药物治疗日志”中记录)： 低盐低脂饮食，吸氧，平喘，解痉，抗炎，降压。 主 要 治 疗 药 物 盐酸氨溴索 30mg iv bid 2010.3.3—2010.3.12 多索茶碱 0.2g + 地塞米松 10mg ivgtt qd 2010.3.3—2010.3.4 多索茶碱 0.2g ivgtt qd 2010.3.5—2010.3.10 异丙托溴铵 500ug 高频振动雾化 bid 2010.3.3—2010.3.10 孟鲁司特纳 10mg qn po 2010.3.3—2010.3.12 美洛西林/舒巴坦 2.5g ivgtt qd 2010.3.3—2010.3.12 硝苯地平缓释片 20mg bid po 2010.3.5—2010.3.12 替米沙坦 40mg qd po , 2010.3.8—2010.3.12 辛伐他丁胶囊 5mg qd po, 2010.3.8—2010.3.12 氢氯噻嗪片 12.5mg qd po 2010.3.11—2010.3.12 药 物 治 疗 日 志 1、药物治疗日志记录内容应包括： 2021-3-3: 1、首次病程： （1）患者男，56岁，因“发作性气半年，再发三小时”入院。 （2）患者因半年前受凉后出现气促、咳嗽、